談東輝 ，魏農(nóng)天 ，敬民 ，蔣慧宗 ，漢博

（1.榆中縣第一人民醫(yī)院骨科，甘肅蘭州 730100；2.榆中縣第一人民醫(yī)院放射科，甘肅蘭州 730100）

肱骨髁間骨折[1-2]是最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，因其特殊的解剖及生理特點(diǎn)，加之其損傷多為高能量損傷，骨折后骨折線常侵及關(guān)節(jié)面,術(shù)中很難獲得滿意的解剖復(fù)位,滿意的解剖復(fù)位至關(guān)系術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。肱骨髁間骨折的手術(shù)入路紛繁多樣多年來許多同仁對其做了大量富有成果的研究，該實(shí)驗(yàn)所有病例均采自該院自2013年2月—2018年3月收治的共42例肱骨髁間骨折，排除骨骺損傷及尺神經(jīng)損傷患者為研究對象，通過比較肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路和尺骨鷹嘴截骨入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)為臨床手術(shù)方法的選擇提必要的臨床治療依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均采自該院收治的共42例肱骨髁間骨折，排除骨骺損傷及尺神經(jīng)損傷患者。其中男性患者31例,女11例；年齡7～76歲,平均年齡41.5歲。青壯年24例,手術(shù)時(shí)間均在6 h～11 d內(nèi)手術(shù),其中5例在24 h內(nèi)手術(shù),37例在3～9 d內(nèi)手術(shù)。其中肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組18例，尺骨鷹嘴截骨組：24例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)一般出患采用氯胺酮麻醉外其余成年患者均采用臂叢麻醉，術(shù)中患者取仰臥位或簡稱臥位（注意保護(hù)臂叢神經(jīng)），患肢近端上止血帶。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組：采用肘關(guān)節(jié)后正中切口，自上臂后外側(cè)肘關(guān)節(jié)上方10 cm開始,自尺骨鷹嘴向遠(yuǎn)側(cè)延伸4 cm,切開在深筋膜后向兩側(cè)銳性分離皮瓣,顯露肱三頭肌內(nèi)、外緣,內(nèi)、外髁及尺骨鷹嘴。將尺神經(jīng)前置并妥善保護(hù)。注意內(nèi)外側(cè)顯露至骨折斷端上必要長度，手術(shù)盡量輕柔，最大限度地對肱三頭肌連續(xù)性及完整性的損傷。尺骨鷹嘴截骨入路組：亦采用肘關(guān)節(jié)后正中切口，切開皮膚后將皮瓣向兩側(cè)充分游離，探查游離尺神經(jīng)并，將其妥善保護(hù)，于尺骨鷹嘴端約 2.5 cm與尺骨縱軸垂直的平面,用微型擺鋸行斜形截骨后將尺骨鷹嘴連同肱三頭肌腱向肱骨近端上翻，從而顯露整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。兩種手術(shù)入路復(fù)位固定均按照先處理髁間骨折、再處理髁上骨折的原則進(jìn)行復(fù)位和固定。按照化繁為簡的原則現(xiàn)將復(fù)雜的髁間骨折塊利用克氏針臨時(shí)復(fù)位后糾正為髁上骨折，再將其進(jìn)一步固定，先髁間可用加壓螺釘或克氏針固定,肱骨髁與骨干使骨折粉碎移位情況，用克氏針、張力帶鋼絲以及雙側(cè)鋼板均可。對于小兒盡量選用多枚克氏針固定。

2 結(jié)果

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)均用改良Cassebaum[3]評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定。該評(píng)價(jià)系統(tǒng)通過定量肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)范圍：優(yōu)：伸肘15°～屈肘 130°；良：伸肘 30°～屈肘 120°，可伸肘 40°～屈肘 90°～120°；差：伸肘 40°～屈肘＜90°。 然后再將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀相結(jié)合，作為最終功能評(píng)分，優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較好，肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；可：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)無或有癥狀；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，功能受限。

對42例患者隨訪6～18個(gè)月,平均隨訪12個(gè)月，2例傷口發(fā)生感染然，其余患者術(shù)后皮膚傷口均一期愈合,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)均達(dá)到早期理想的恢復(fù),特別是小兒全部早期恢復(fù)正常。用肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)定后，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組肘關(guān)節(jié)改良Cassebaum 評(píng)分,優(yōu) 4例,良 9例,可 3例,差 2例,優(yōu)良率72%。尺骨鷹嘴截骨組：經(jīng)Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定,優(yōu)6例,良12例,可4例,差2例,優(yōu)良率75%。 兩組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者12月后肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

肱骨髁間骨折[4-5]作為最為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，因其特殊的解剖生理特點(diǎn)，骨折線通常容易侵及關(guān)節(jié)面,導(dǎo)致肘后三角及肱骨內(nèi)外側(cè)柱及肱尺關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的丟失。滿意的解剖復(fù)位至關(guān)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。完整翔實(shí)的術(shù)前分析和判斷，科學(xué)合理的手術(shù)路徑選擇，術(shù)中實(shí)現(xiàn)骨折斷端結(jié)構(gòu)的完美顯露，影響著骨折斷端的完美復(fù)位及固定。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路較充分的顯露了肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,從而能夠判斷肱骨遠(yuǎn)端骨折塊的粉碎移位情況,通過分別經(jīng)肱三頭肌與肱橈肌間隙及肱二頭肌與肱三頭肌間隙分別進(jìn)入肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè),避免了對伸肘裝置的破壞,具有軟組織損傷小、操作簡單的特點(diǎn),但此入路對于肱骨遠(yuǎn)端即滑車缺乏充分的顯露，尤其青壯年患者因肱三頭肌發(fā)達(dá)，其骨折多系車禍及外傷等高能量損傷骨折粉碎程度嚴(yán)重，手術(shù)顯露、復(fù)位相當(dāng)困難，采用該手術(shù)入路顯露有一定的局限因。

骨鷹嘴截骨入路[6]是目前公認(rèn)的治療肱骨髁間骨折的較好手術(shù)入路，該入路不僅保留了肱三頭肌舌狀瓣入路顯露的優(yōu)點(diǎn),而且很好地解決了肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路無法顯露肱骨髁間尤其是滑車部分的不足,使手術(shù)顯露更加充分，復(fù)位更加方便、容易,同時(shí)該入路減少了對肌腱和韌帶的干擾，減少了術(shù)后肌肉纖維化以及伸肌滑動(dòng)裝置與肱骨遠(yuǎn)端的黏連,有效減少了術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。有利于術(shù)后早期功能鍛煉。經(jīng)鷹嘴截骨入路雖不截?cái)嚯湃^肌。

綜上怕述，對嚴(yán)重粉碎的肱骨髁間骨折,必須積極手術(shù)治療、盡量恢復(fù)肘關(guān)節(jié)特殊解剖結(jié)構(gòu)、可靠固定、術(shù)后早期能鍛煉是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能均能達(dá)到滿意的療效。兩種入路在患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)的屈伸功能改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與術(shù)者的手術(shù)技巧及手術(shù)習(xí)慣有關(guān)，青壯年肱骨髁間骨折患者尺骨鷹嘴截骨入路組較肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路組肘關(guān)節(jié)僅僅在手術(shù)部位顯露上具有顯露完整變復(fù)位的優(yōu)。做好手術(shù)入路、手術(shù)操作及內(nèi)固定材料的最佳組合與運(yùn)用,實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)功能最大程度的恢復(fù),是骨科醫(yī)師需要繼續(xù)探索的課題。