楊偉 ，張冬生 ，李毅 ，梅中軍 ，喻兵 ，劉波 ，澤仁郎甲

（1.安岳縣中醫(yī)醫(yī)院，四川安岳 642350；2.紅原縣藏醫(yī)院，四川阿現(xiàn)藏族羌族自治州 624400）

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是以老年人多發(fā)、以軟骨減少(或消失)和軟骨下骨增生為主要病理變化，與遺傳等多種因素相關(guān)的一種退變性疾患，可引發(fā)疼痛、腫脹、活動受限等異常。如防治不當(dāng)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病廢，顯著降低生活及生存質(zhì)量，增加社會醫(yī)保支出和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。換膝療法雖能在短時間內(nèi)改善患者狀況，但有價格昂貴、遠(yuǎn)期(≥20年)療效無法預(yù)料等不足，因此，尋求一種有效、可靠的非手術(shù)療法仍有重要意義。選取2016年3月—2017年3月就診于該院、年齡60歲以上的KOA患者66例，該院采將獨活寄生湯與塞來昔布膠囊聯(lián)合使不少老年KOA患者顯著獲益，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取就診于該院、年齡60歲以上的KOA患者66例，依據(jù)隨機(jī)平均原則分為2組。觀察組33例中，男 12例，女 21例；年齡 61～95歲，平均年齡（71.36±4.09）歲；身體質(zhì)量指數(shù) 18.99～27.33 Kg/m2，平均 身 體 質(zhì) 量 指 數(shù) （23.97 ±2.41）Kg/m2；Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。病變側(cè)別：單側(cè)26例，雙側(cè)7例；病程6個月～11年，平均病程(5.35±1.61)年。對照組33例中，男13例，女20例；年齡 62～92 歲，平均（71.04±4.01）歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.94～27.78 kg/m2， 平均身體質(zhì)量指數(shù) （23.96±2.57）kg/m2；Kellgren-Lawrance 分級：Ⅰ級 18 例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。病變側(cè)別：單側(cè)25例，雙側(cè)8例；病程5個月～13年，平均病程(5.57±1.72)年。經(jīng)統(tǒng)計，兩組的身體質(zhì)量指數(shù)、病變側(cè)別等基線資料均衡性良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 受試者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入年齡60歲以上、診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]、Kellgren-Lawrance (Ⅰ～Ⅲ)級、對該研究知情同意并簽署知情同意書者，排除接受該研究以外其他治療、孕婦、哺乳期婦女、對該研究治療過敏、存在嚴(yán)重危及生命基礎(chǔ)病(血液病、腦血管意外等)者，剔除治療依從性差、自愿退出研究者。

1.3 治療方法

研究期間休息為主，戒煙酒，避免辛辣刺激飲食及情緒顯著波動，共治療4周。對照組給予塞來昔布膠囊 (規(guī)格：0.2 g×6粒/盒； 批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字J20140072)早飯后口服，0.2 g/次，1 次/d。 觀察組在此基礎(chǔ)上加用獨活寄生湯，1劑/d。用法：浸泡60 min，武火燒沸后文火煎熬60 min，重復(fù)3次，濃縮至200 mL，早晚飯后各口服100 mL。配方為：白芍、黨參各25 g，當(dāng)歸、秦艽、防風(fēng)、杜仲、地黃、牛膝、獨活各 15 g，茯苓、桑寄生各20 g，甘草、川芎、桂枝各10 g，細(xì)辛5 g。合并血瘀者加丹參，合并濕證者加防己、蒼術(shù)，合并寒證者加干姜、附子。

1.4 觀察指標(biāo)

包括臨床療效、不良反應(yīng)及治療前后關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、白介素 1β/6(IL-β/6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量等，其中，療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]自行擬定，其中，膝部疼痛、腫脹消失，膝活動自如者為痊愈；膝部疼痛、腫脹基本緩解，對膝活動無顯著影響者為顯效；膝部疼痛、腫脹好轉(zhuǎn)，膝活動輕度受限者為有效；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或反而加重者為無效。總有效率=100%－無效率。 MMP-3、IL-β/6、TNF-α 測定：首先經(jīng)關(guān)節(jié)間隙抽取關(guān)節(jié)液5 mL，離心(4000轉(zhuǎn)/min、10 min)后取上清液置于零下70℃的冰箱中保存，檢測步驟嚴(yán)格按照上海盈公酶聯(lián)檢測試劑有限公司提供的試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行，病變側(cè)別等計數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；MMP-3 等計量資料用（±s）表示，其對比采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究完成情況

觀察組1例因治療依從性差，兩組1例主動退出研究，均剔除，95.45%（63/66）患者完成研究。

2.2 兩組療效及不良反應(yīng)對比情況

觀察組總有效率96.77%，高于對照組的84.375%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。不良反應(yīng)均以惡心、反酸、腹脹、嘔吐等消化道反應(yīng)為主，觀察組不良反應(yīng)率6.45%(2/31)，與對照組9.375%(3/32)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組療效對比情況

2.3 兩組 MMP-3、IL-β/6、TNF-α 對比情況

經(jīng)統(tǒng)計，MMP-3、IL-β、TNF-α、IL-6，兩組治療前相當(dāng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組治療后均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組治療后優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組治療后優(yōu)于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 2。

表 2 兩組治療前后 MMP-3、IL-β/6、TNF-α 對比情況[(±s)，ng/mL]

表 2 兩組治療前后 MMP-3、IL-β/6、TNF-α 對比情況[(±s)，ng/mL]

注：●與本組治療前相比P＜0.05，★與對照組治療后相比P＜0.05。

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3 討論

KOA是發(fā)病率在近幾年呈遞增趨勢、對國民身心健康影響不容忽視的一種無菌性炎癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[3-4]，MMP-3通過降解Ⅱ型膠原三股而降低機(jī)體膠原總含量，使軟骨細(xì)胞功能不同程度受損；而TNF-α不僅可抑制軟骨膠原生成，而且可上調(diào)MMP-3的表達(dá)，從而參與滑膜炎、軟骨破壞等病理環(huán)節(jié)；IL-β/6有抑制軟骨代謝等作用。KOA的治療當(dāng)以抗炎止痛為主。塞來昔布膠囊屬非甾體類抗炎藥，其治療KOA被國內(nèi)外專家推薦，它通過抑制環(huán)氧化酶2活性進(jìn)而減少前列腺素的形成，最終發(fā)揮抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、退熱等功效，達(dá)到治療目的。該研究對照組總有效率84.375%， 且 MMP-3、IL-β/6、TNF-α 較治療前緩解，這在顯示塞來昔布膠囊療效的同時，還提示有待進(jìn)一步改進(jìn)。

近些年，中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)疾患的療效正逐漸得到重視。依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，可將KOA歸為“骨痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，肝、腎分別主筋、骨，二者虧虛(起病的根源)可導(dǎo)致筋骨異常。而濕寒風(fēng)等外邪侵犯膝部，可導(dǎo)致血瘀氣滯，因氣血不通而出現(xiàn)疼痛等癥狀，故KOA為本虛標(biāo)實癥。肝腎虧虛與六淫外邪互為因果，形成惡性循環(huán)，因此，其治療當(dāng)以滋補(bǔ)肝腎、祛濕寒風(fēng)為主。獨活寄生湯方中以獨活為君，該藥性溫味苦，善下行，可有效通痹散寒、除濕祛風(fēng)。而臣藥中的防風(fēng)可“搜一身之風(fēng)”，秦艽有活絡(luò)舒筋、利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)濕等作用，肉桂有通利血脈、散寒溫經(jīng)等功效。加之杜仲、牛膝、桑寄生的壯筋骨、補(bǔ)肝腎作用，白芍、川芎、熟地、當(dāng)歸的化瘀、活血、養(yǎng)血，茯苓、黨參、甘草等對后天之本的強(qiáng)化作用，該方藥可奏健骨強(qiáng)筋、養(yǎng)血益氣、補(bǔ)腎滋肝、止痛活血、除濕散寒逐風(fēng)之效。該研究觀察組獲得 97%的總有效率，且治療后 MMP-3、IL-β/6、TNF-α優(yōu)于對照組，與王娟等[5]的研究吻合，提示獨活寄生湯與塞來昔布膠囊聯(lián)合治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎有效可靠，具有推廣運用價值。