翁振穎

（江蘇省興化市人民醫(yī)院血液凈化中心，江蘇興化 225700）

終末期腎臟?。‥SRD）即慢性腎功能衰竭尿毒癥期，是各種腎臟病晚期的統(tǒng)稱，指腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的衰退，無(wú)法自血液中移除機(jī)體代謝產(chǎn)生的廢物及過(guò)多水分，從而引起一系列癥狀及代謝紊亂的病理性狀態(tài)[1]。血液透析指將血液引流至體外，通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附、超濾等清除體內(nèi)代謝廢物及潴留水分，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并將凈化后的血液回輸?shù)闹委熂夹g(shù)，是現(xiàn)階段臨床治療ESRD的重要腎臟替代治療方法[2]?，F(xiàn)階段，受糖尿病腎病增多等因素影響，ESRD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，血液透析治療患者也已每年超過(guò)10%的速率增長(zhǎng)。不寧腿綜合征（RLS）是血液透析患者常見(jiàn)合并癥，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患病率超過(guò)48%，本病以休息或睡眠時(shí)小腿難以忍受和描述的異樣感覺(jué)為主要癥狀，影響患者睡眠、生活質(zhì)量及心理狀態(tài)，應(yīng)引起重視并予以有效干預(yù)[3]。該院2017年7—8月予以血液透析患者伸展運(yùn)動(dòng)鍛煉在緩解RLS相關(guān)癥狀方面取得理想效果，文章現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以興化市人民醫(yī)院血液凈化中心60例維持性血液透析患者為研究對(duì)象，依據(jù)干預(yù)方法不同分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（30例）：男 17例，女 13例；年齡 19～78歲，平均年齡（46.5±14.1）歲；透析時(shí)間 6～142 個(gè)月，平均病程（49.8±16.2）月。 對(duì)照組（30 例）：男 16 例，女 14例；年齡 21～77 歲，平均年齡（46.9±13.7）歲；透析時(shí)間6～140 個(gè)月，平均病程（49.4±16.1）月。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合國(guó)際不寧腿綜合征研究組（IRLSSG）關(guān)于 RLS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)（2014 年）；（2）年齡≥18歲；（3）血液透析時(shí)間≥6個(gè)月，4 h/次，3次/周；（4）能正常溝通，依從性良好；（5）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知障礙；（2）身體殘疾或腿部畸形；（3）合并感染、周圍神經(jīng)病變或血管疾??；（4）近期RLS治療史；（5）循環(huán)不穩(wěn)定，易出現(xiàn)低血壓、低血糖等。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）試驗(yàn)期間轉(zhuǎn)至其他血液凈化中心；（2）試驗(yàn)期間意外死亡；（3）主動(dòng)撤回知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組常規(guī)血液透析及生活飲食干預(yù)?；颊呙恐苎和肝?次，每周血液透析濾過(guò)1次，每月血液灌流2次，指導(dǎo)患者透析期間規(guī)律睡眠，不要熬夜，避免攝入含咖啡因和酒精的飲品和食物，包括咖啡、茶葉、可可、巧克力、酒及酒精飲料等。

實(shí)驗(yàn)組血液透析及生活飲食干預(yù)同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上，由康復(fù)科專家指導(dǎo)進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練的具體動(dòng)作根據(jù)患者特性制定，由課題組成員負(fù)責(zé)動(dòng)作培訓(xùn)、動(dòng)作完成的監(jiān)督以及運(yùn)動(dòng)后的效果評(píng)價(jià)?；颊呙恐苡?xùn)練3次，30 min/次，；連續(xù)訓(xùn)練8周。訓(xùn)練于透析開始后2 h進(jìn)行，先進(jìn)行5 min熱身運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)行20 min腿部伸展運(yùn)動(dòng)，最后進(jìn)行5 min放松運(yùn)動(dòng)。具體方法：髖部伸展，直腿抬高，抬腿卷腹，仰臥腿后側(cè)拉伸，側(cè)臥舉腿，每個(gè)部位拉伸持續(xù)5 s。建立運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練表，訓(xùn)練后護(hù)士評(píng)價(jià)效果并做好記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)4周及8周后，以國(guó)際不寧腿綜合征評(píng)估量表（IRLSSG）評(píng)估患者RLS嚴(yán)重程度，量表包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)依據(jù)有無(wú)癥狀及嚴(yán)重程度設(shè)5級(jí)評(píng)分，無(wú)癥狀記0分，非常嚴(yán)重記4分，評(píng)分范圍0～40分，量表得分越高，患者癥狀越嚴(yán)重。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠情況，量表包括19個(gè)自評(píng)項(xiàng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)，評(píng)分范圍0～21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。以焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，量表包括20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分范圍0～100分，以50分為臨界，得分越高，焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后RLS癥狀較前逐漸減輕，干預(yù)8周時(shí)IRLSSG量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組干預(yù)前后IRLSSG量表評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組干預(yù)前后IRLSSG量表評(píng)分比較[（±s），分]

?

2.2 睡眠質(zhì)量

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后夜間睡眠較前逐漸改善，干預(yù)8周時(shí)PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組干預(yù)前后 PSQI評(píng)分比較[（±s），分]

表2 兩組干預(yù)前后 PSQI評(píng)分比較[（±s），分]

?

2.3 心理狀態(tài)

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后心理狀態(tài)改善明顯，干預(yù)4周時(shí)SAS評(píng)分即顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)8周時(shí)，患者焦慮癥狀基本消失，平均水平已降至正常標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較[（±s），分]

?

3 討論

RLS屬神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要累及雙小腿，偶爾可見(jiàn)大腿和上肢?；颊咧髟V肢體深部類似蟻?zhàn)摺⑾x爬、游走不定、緊縮、疼痛、瘙癢、灼燒等異樣[4]，不適感難以言狀。該病多于靜息狀態(tài)下出現(xiàn)，夜間臥床時(shí)明顯加重，運(yùn)動(dòng)后可緩解或消失，因此常常迫使患者夜間起來(lái)進(jìn)行腿部捶捏及活動(dòng)，重者甚至需要下床不停走路，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量并導(dǎo)致焦躁心理，有研究指出會(huì)增加患者抑郁癥及心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低生活質(zhì)量[5]。

目前，臨床尚不完全明確RLS病因與發(fā)病機(jī)制，研究認(rèn)為特發(fā)性RLS與染色體顯性遺傳有關(guān)，癥狀性RLS則多繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及部分內(nèi)科疾病之后。終末期腎臟病血液透析患者是RLS的高發(fā)人群，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率較一般人群高出10倍以上，其引起RLS的機(jī)制十分復(fù)雜，目前臨床尚未具體明確，研究指出可能與終末期腎臟病毒素積蓄、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、血糖異常、鐵缺乏、繼發(fā)性甲旁亢等因素直接或間接引起神經(jīng)髓鞘退行性改變，導(dǎo)致神經(jīng)軸索變性及傳導(dǎo)速度減慢有關(guān)[6]。

現(xiàn)階段，臨床尚無(wú)該病特效治療方法，對(duì)于繼發(fā)于終末期腎臟病血液透析的RLS，臨床主要通過(guò)藥物、改善生活方式、優(yōu)化透析方案等方式進(jìn)行干預(yù)。近年有研究表明，運(yùn)動(dòng)可改善RLS癥狀，能獲得與口服多巴胺藥物相當(dāng)?shù)男Ч?，有助于穩(wěn)定血壓，減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，對(duì)降低透析患者心腦血管事件的發(fā)生具有積極作用。伸展運(yùn)動(dòng)能夠通過(guò)特定的動(dòng)作伸展身體肌肉與肌腱，使肌肉關(guān)節(jié)得到放松，利于促進(jìn)血液循環(huán)代謝及身體柔韌度的增強(qiáng)，近年廣泛應(yīng)用于康復(fù)理療中，收效理想。該次臨床研究在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上予以RLS患者伸展運(yùn)動(dòng)，具體訓(xùn)練動(dòng)作由康復(fù)科專家根據(jù)患者疾病特性而定，能比較全面地對(duì)患者腿部RLS易發(fā)部位的肌肉進(jìn)行拉伸鍛煉。目前，臨床尚無(wú)關(guān)于伸展運(yùn)動(dòng)干預(yù)RLS的相關(guān)報(bào)道，該研究屬創(chuàng)新課題，結(jié)果顯示伸展運(yùn)動(dòng)后患者RLS癥狀顯著改善，睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)均不同程度優(yōu)化，與對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肯定了拉伸運(yùn)動(dòng)干預(yù)RLS的積極作用及臨床效果。但是，關(guān)于伸展運(yùn)動(dòng)改善RLS癥狀的作用機(jī)制尚不明確，考慮可能與伸展運(yùn)動(dòng)松弛腿部肌肉神經(jīng)并刺激中樞系統(tǒng)激活神經(jīng)反射有關(guān)，具體結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究和明確。