梁裕琴

摘要 目的：探討高眼壓狀態(tài)下行復(fù)合式小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼的安全性和臨床效果。方法：收治保守治療后眼壓控制不佳的急性閉角型青光眼患者19例，給予復(fù)合式小梁切除術(shù)治療，觀察術(shù)后視力、眼壓、濾過泡、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后眼壓控制在≤21 mmHg，術(shù)后視力提高10眼。功能性濾過泡形成率94.73%?？傆行?6.2%。術(shù)中及術(shù)后來發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：對經(jīng)保守治療后眼壓控制不佳的急性閉角型青光眼采用復(fù)合式小梁切除術(shù)安全、有效。

關(guān)鍵詞 高眼壓；青光眼；復(fù)合式小梁切除術(shù)

我們對急性閉角型青光眼予以急診局部麻醉下行復(fù)合式小梁切除術(shù)，并在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取相關(guān)治療措施，療效良好^[1]?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年1月-2013年1月收治急性原發(fā)性閉角型青光眼患者19例（19眼），男7例（7眼），女12例（12眼）；年齡59～ 82歲。術(shù)前給予噻嗎洛爾眼液、毛果蕓香堿眼液點眼及甘露醇靜脈滴注等局部及全身多種降眼壓藥物聯(lián)合治療。部分患者觀察2h后如眼壓控制不佳，在表面麻醉下在裂隙燈前進(jìn)行前房穿刺等處理，48～ 72 h后眼壓仍>40 mmHg。

手術(shù)方法：術(shù)前1.5 h快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射血凝酶1 kU、苯巴比妥鈉0.1 g。毛果蕓香堿眼壓點眼3次。0.75%布比卡因、2%的利多卡因、玻璃酸酶150 U之混合液約3 mL行球周麻醉。間斷按壓眼球5～ 10 min。充分降低術(shù)眼的眼壓。聚維酮碘及生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。縫線牽引上直肌，作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，淺層鞏膜充分止血后做正上方約1/2鞏膜厚度的4 mm×3 mm梯形板層鞏膜瓣。用剃須刀片分離至角膜緣內(nèi)1 mm。鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下置0.2 mg/mL絲裂霉素棉片30 s～3 min，用平衡液250 mL沖洗干凈。在結(jié)膜囊放置阿托品棉片。10點位透明角膜緣處行前房穿刺，分2～3次緩慢放出房水以降低眼壓。用15。穿刺刀切除鞏膜瓣下2 mm×2 mm小梁組織，若此刻有虹膜脫出，可縱向剪一刀，有少量后房水流出。切除相應(yīng)部位基底較寬的虹膜根部組織1.5 mm×2mm。以棉簽輕蘸切口處無房水漏出，但輕壓切口后房處有房水漏出為佳。從前房穿刺口注人生理鹽水恢復(fù)前房，并再次仔細(xì)檢查鞏膜瓣有無滲漏，如瓣緣有滲漏前房不能維持，可在滲漏處加縫1～2針，達(dá)到水密。用10-0尼龍線作Tenon囊間斷縫合3針，8-0可吸收縫線作球結(jié)膜連續(xù)水密縫合。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏及阿托品眼膏，無菌敷料包蓋術(shù)眼，術(shù)畢。

術(shù)后處理：出院后根據(jù)情況至少每0.5～1個月1次。術(shù)后常規(guī)予妥布霉素地塞米松眼液點眼，6次/d，5 d后逐漸減量，妥布霉素地塞米松眼膏每晚睡前滴1次。復(fù)方托吡卡胺滴眼液每天滴2次。連續(xù)用1個月。地塞米松10 mg靜脈滴注，1次/d，連用3 d后停藥。根據(jù)眼壓、前房情況、濾過泡形成情況適時按摩，術(shù)后4～ 14 d拆除鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線。

手術(shù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)成功的評價以眼內(nèi)壓為主要判定指標(biāo)^[2]：①完全成功：標(biāo)準(zhǔn)眼壓6～ 21 mmHg；②部分成功：術(shù)后眼壓> 21 mmHg，加用降眼壓藥眼壓或按摩后眼壓控制正常者；③失敗：經(jīng)藥物治療后眼壓仍> 21 mmHg。濾過泡評定根據(jù)Kroufeld分型法分為4型：1型為微小囊狀型濾過泡、2型為扁平彌散型濾過、3型為缺如型無濾過泡或球結(jié)膜充血瘢痕化濾過泡、4型為包囊性濾過泡。將1、2型統(tǒng)稱為功能性濾過泡，3、4型為非功能性濾過泡^[3]。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后1個月視力較術(shù)前提高10眼（52.63%），視力不變6眼（31.57%），視力下降3眼（15.79）。

術(shù)前術(shù)后眼壓比較，見表1。

濾過泡大多于術(shù)后1～3 d形成，根據(jù)Kronfeld濾過泡的分型法，Ⅰ型、Ⅱ型濾過泡18眼。功能性濾過泡形成率94.73%。總有效率96.2%。1例患者因入院前15 d內(nèi)反復(fù)急性閉角型青光眼大發(fā)作3次，炎癥重，囚患胃潰瘍，未全身用激素。術(shù)后第1～2天濾過泡扁平，按摩后輕度彌散隆起，但自第3天開始，濾過泡按摩后隆起不明顯，眼壓升高，故予拆除調(diào)整縫線，并每日加強按摩。術(shù)后第13天見濾過泡瘢痕化，故予針分離聯(lián)合濾過泡旁球結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶后眼壓正常，濾過泡中度彌散隆起。但因炎癥太重，處理后第3天，濾過泡再次瘢痕化，眼壓輕度升高，但按摩濾過泡仍有部分作用。經(jīng)加用噻嗎洛爾眼液每天點眼，并繼續(xù)自行濾過泡按摩，隨訪0.5年，眼壓控制在正常范圍。

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及處理：所有患者順利完成手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者術(shù)中球結(jié)膜兩處裂傷，裂口長度分別為2 mm、1 mm。術(shù)畢予10-0尼龍線間斷水密縫合。術(shù)后10 d拆線后發(fā)現(xiàn)針眼處輕度漏水，溪流征陽性。但濾過泡、眼壓、前房都維持可，予貝復(fù)舒眼液滴眼2周后切口恢復(fù)可，熒光染色后按壓未見漏水。1例患者囚切口不整齊，加上鞏膜瓣太薄，術(shù)中縫了6針，切口，甚至針眼處均有漏水，前房維持不佳。予前房注入黏彈劑后前房維持可，切口未見漏水后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3 d眼壓略高，未予特殊處理，黏彈劑約4 d后完全代謝完，眼壓10 mmHg，隨訪1個月，眼壓、前房及濾過泡均滿意。討論

急性閉角型青光眼是發(fā)病率最高的一類青光眼，以眼壓急劇升高并伴有相應(yīng)癥狀和眼前段組織病理改變?yōu)樘卣?sup>[5]。一般認(rèn)為青光眼眼壓控制在20 mmHg再進(jìn)行手術(shù)較為理想^[5]。對急性發(fā)作高眼壓者，應(yīng)該迅速使用強有力的局部和全身綜合性降眼壓藥物治療。如經(jīng)充分藥物治療數(shù)小時仍不能有效控制眼壓，即應(yīng)急診進(jìn)行降眼壓手術(shù)以挽救和保護(hù)視功能。在高眼壓情況下，手術(shù)不但合并癥多，手術(shù)效果也差。因此，術(shù)前準(zhǔn)備工作、術(shù)中手術(shù)技巧及術(shù)后的處理方法是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前肌內(nèi)注射血凝酶及苯巴比妥鈉，減少術(shù)中出血并鎮(zhèn)靜，使患者更好地配和手術(shù)。我們選擇的手術(shù)方式為復(fù)合式小梁切除術(shù)^[6]。術(shù)中采用以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，且盡量將瓣做高，即離角膜緣8 mm，可減少術(shù)后結(jié)膜傷口滲漏及包裹性濾過泡的發(fā)生，也便于早期濾過泡的按摩。

總之，急性閉角型青光眼高眼壓狀態(tài)下，如保守治療后眼壓控制不佳，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，掌握一定的手術(shù)技巧，術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理，施行復(fù)合式小梁切除術(shù)是安全有效的。該治療方式易行、操作簡單、無需特殊設(shè)備，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉曉靜，趙棟，劉建國，等.針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射絲裂霉素對無功能濾過泡的療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志2012，33（11）：75-77.

[2]劉武裝，寇婷改良復(fù)合式小梁切除術(shù)治療青光眼的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2011，14（9）：241.

[3]周文炳.臨床青光眼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：391-392.

[4]海鷗，安潔，張作明.高眼壓的視覺電生理改變[J].國際眼科雜志，2010，（10）：1109-1111.

[5]劉家琦.實用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：356.

[6]鄒燕紅.青光眼發(fā)病機制與抗青光眼藥物的進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)？眼科學(xué)分冊，1998，22（2）：65-74.