瞿波 于永群 鄭耀明 黃永斌 陳旭華 張穎娟

（廣東省江門市人民醫(yī)院 江門529051）

全身麻醉下插入雙腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施肺隔離是胸腔鏡手術(shù)最常用的麻醉方法，但該麻醉方法容易引發(fā)喉水腫、術(shù)中移位以及氣道損傷等并發(fā)癥，且部分患者在實(shí)施全麻手術(shù)中應(yīng)用肌松藥治療后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯，術(shù)后嚴(yán)重影響患者肺功能[1]。為減少氣管插管與機(jī)械通氣所造成的并發(fā)癥，國內(nèi)外陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道對(duì)部分不適宜作全身麻醉氣管插管的患者采用非插管的麻醉方式行胸腔鏡手術(shù)，如胸段硬膜外阻滯等，讓患者保留自主呼吸，但整體效果不甚理想[2～4]。近年來，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉在胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)中的應(yīng)用取得一定進(jìn)展，在保護(hù)患者肺功能、縮短拔管時(shí)間與減少創(chuàng)傷方面具有顯著優(yōu)勢。本研究探討保留自主呼吸喉罩全麻在胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年3月于我院行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的72例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各36例。對(duì)照組男19例，女17例；年齡12～62歲，平均年齡（45.65±5.83） 歲； 身高 152～182 cm， 平均身高（165.36±6.47）cm；體質(zhì)量 29.0～68.0 kg，平均體質(zhì)量 （52.13±6.71） kg；BMI 12.1～23.0 kg/m2， 平均BM（I19.06±2.13）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組男20例，女16例；年齡 12～63歲，平均年齡（47.11±6.39）歲；身高153～187 cm，平均身高（164.13±6.86）cm；體質(zhì)量28.0～67.0 kg， 平均體質(zhì)量（52.68±6.88）kg；BMI 11.0～22.0 kg/m2，平均BMI（19.56±2.68）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均無結(jié)核病、冠心病以及風(fēng)濕性心臟病等呼吸系統(tǒng)疾??；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神病或認(rèn)知障礙疾病者；凝血機(jī)制缺陷障礙者；不予配合治療者；對(duì)麻醉藥物過敏者；合并重要臟器損害者。

1.3 研究方法 兩組患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品（國藥準(zhǔn)字H65020079）0.01 mg/kg與苯巴比妥鈉（國藥準(zhǔn)字H12020381）100～200 mg。 患者入室后取平臥位，開放上肢靜脈通道，使用Drager Infinity Delta麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 靶控輸注丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20130024）1.5 mg/kg、 舒 芬 太 尼 （國 藥 準(zhǔn) 字H20054256）0.4 μg/kg為誘導(dǎo)，BIS 值＜45時(shí)置入喉罩，手術(shù)過程中控制BIS在40～60之間。靜脈持續(xù)泵注右美托咪啶（國藥準(zhǔn)字 H20090248）0.4 μg（kg·h）。喉罩接德爾格麻醉機(jī)，保留自主呼吸?；颊呷〗?cè)臥位，消毒鋪巾，腋中線第6肋作一切口，插入戳卡，置入胸腔鏡光源探查。于腋前線第4肋與腋后線第6肋間作一切口，依次切開皮膚與皮下肌肉，暴露胸腔，再次探查。在肺門處噴灑2%利多卡因5 ml，以抑制患者的咳嗽放射。將肺大皰提起并進(jìn)行連續(xù)切割肺大皰基地，完整切除。沖洗胸腔，留置胸腔引流管。術(shù)后第1天復(fù)查胸片，胸腔閉式引流無漏氣和24 h引流量＜100 ml時(shí)，可拔除胸腔引流管。

1.3.2 對(duì)照組 靶控輸注丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，當(dāng)BIS值＜45時(shí)靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869）0.2 mg/kg，3 min后置入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖維支氣管鏡定位。術(shù)中控制BIS在40～60之間，靜脈持續(xù)泵注右美托咪啶0.4 μg（kg·h）。手術(shù)開始前將潮氣量設(shè)置為 6 ml/kg，呼吸頻率14次/min，手術(shù)其他步驟和術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組，手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加肌松藥。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間；（2）比較兩組患者插管前后MAP與HR差值；（3）檢測兩組患者術(shù)后1 h動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指標(biāo)；（4）比較兩組患者胃腸道反應(yīng)、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無顯著性差異，P＞0.05；實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間比較（±s）

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2.2 兩組術(shù)后 1 h SaO2、PaCO2比較 術(shù)后 1 h，兩組患者 SaO2、PaCO2比較無顯著性差異，P＞0.05。見表2。

表 2 兩組術(shù)后 1 h SaO2、PaCO2 比較（±s）

表 2 兩組術(shù)后 1 h SaO2、PaCO2 比較（±s）

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2.3 兩組插管前后MAP、HR差值比較 實(shí)驗(yàn)組插管前后MAP、HR差值均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表 3 兩組插管前后 MAP、HR差值比較（±s）

表 3 兩組插管前后 MAP、HR差值比較（±s）

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

雙腔支氣管插管常應(yīng)用于單側(cè)肺通氣或兩側(cè)肺通氣，能夠有效保護(hù)健側(cè)支氣管，但易發(fā)生氣道損傷、肺損傷等并發(fā)癥[5～6]。本研究所應(yīng)用的喉罩全身麻醉采用的是靜脈全身麻醉，待患者入睡后置入喉罩，所需麻醉藥物用量少，操作時(shí)間短，成功率高，避免雙腔插管所致并發(fā)癥發(fā)生，且喉罩通氣屬于無創(chuàng)技術(shù)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無影響[7～8]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組插管前后MAP、HR差值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與上述論點(diǎn)相一致。此外，喉罩是聲門上的通氣道，不進(jìn)入氣管，有效避免了氣管黏膜和聲帶的機(jī)械性損傷，在術(shù)后較少發(fā)生聲帶損傷、咽喉部疼痛等，而保留自主呼吸的喉罩全麻方式采取接近于自然狀態(tài)下的呼吸模式，有效減少了氣管插管及機(jī)械正壓通氣導(dǎo)致的肺部炎癥的發(fā)生，減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)后患者需要重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間[9～10]。且由于應(yīng)用保留自主呼吸的喉罩全麻方式的手術(shù)術(shù)中所使用的阿片類藥物更少，術(shù)后惡心嘔吐等發(fā)生率更少，胃腸道功能恢復(fù)與術(shù)后下床時(shí)間更快，也減少了患者的住院時(shí)間。另外，保留自主呼吸的喉罩全麻方式無需使用肌松藥，可有效避免使用肌松藥后的肌松殘留作用，縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明保留自主呼吸的喉罩全麻應(yīng)用于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)中，可顯著縮短患者蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

然而，保留自主呼吸喉罩全麻方式也存在一定的不足：（1）該麻醉方式雖可顯著縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但術(shù)中可間斷手控通氣易使通氣功能下降。但研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 h SaO2、PaCO2比較無顯著性差異（P＞0.05）。（2）該麻醉方式需要嚴(yán)格選擇病例，對(duì)于出現(xiàn)肺感染或出血性疾病的患者，不能使用非插管的麻醉方法。（3）由于通氣側(cè)肺自主呼吸的原因，縱膈擺動(dòng)較明顯，對(duì)醫(yī)生的操作水平要求更高。綜上所述，保留自主呼吸的喉罩全身麻醉應(yīng)用在胸腔鏡下肺大皰切除手術(shù)安全可靠，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期的監(jiān)測。