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慢性心力衰竭(CHF)是臨床常見病、多發(fā)病，具有患病率、致殘率及死亡率高的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一[1]。在慢性心力衰竭的治療中，利尿劑是重要的治療藥物，可以有效治療心力衰竭引起的水腫癥狀，并改善血流動(dòng)力學(xué)。然而臨床上發(fā)現(xiàn)近33.3%慢性心力衰竭病人出現(xiàn)利尿劑抵抗，與總病死率、猝死和泵衰竭導(dǎo)致的死亡獨(dú)立相關(guān)。相關(guān)研究證實(shí)，神經(jīng)體液因子血管加壓素(AVP)在利尿劑抵抗中發(fā)揮重要作用，血液中的血管加壓素增加，通過調(diào)控腎臟集合管水通道蛋白-2(AQP2)，引起腎臟對(duì)水重吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致水鈉潴留及利尿劑抵抗[2-3]。本研究對(duì)心力衰竭利尿劑抵抗病人治療前后血漿AVP、尿液AQP2的監(jiān)測(cè)，探討?zhàn)B心合劑治療心力衰竭利尿劑抵抗的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2015年6月至—2017年8月在我院心血管科住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人66例，以隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各33例。試驗(yàn)終末脫落及剔除6例，最終進(jìn)入有效統(tǒng)計(jì)共為60例，試驗(yàn)組與對(duì)照組各30例。男27例，女33例，年齡42歲～75歲(64.2歲±7.6歲)；身高149.5 cm～176.0 cm(166.9 cm±6.8 cm)；體重56.5 kg～85.0 kg(66.1 kg±7.2 kg)；病程1年～12年(6.0年±0.9年)；基礎(chǔ)病冠心病33例，高血壓病12例，擴(kuò)張型心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病5例；心功能Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ29例。兩組性別、年齡、病程及基礎(chǔ)病等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]及《2007年ESC心力衰竭和超聲協(xié)會(huì)對(duì)診斷左室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭的共識(shí)——如何診斷舒張性心力衰竭》[5]，且靜脈給予足量利尿劑24 h尿量仍<800 mL者。中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型屬心氣(陽)虛衰、血瘀水停。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和洋地黃類藥物。試驗(yàn)組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加我院制劑室制作的養(yǎng)心合劑，每次150 mL，每日2次。療程均為10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后監(jiān)測(cè)血漿AVP及尿液AQP2濃度。所有入選者采集禁食8 h后靜脈血，6 mL～10 mL離心分離血清，快速凍存于-80 ℃冰箱中，血清 AVP濃度采用ELISA測(cè)定(試劑來自江萊生物科技有限公司)。尿液AQP2濃度的測(cè)定取空腹小便于無菌容器中，15 mL離心機(jī)分離上清液，于-20 ℃保存，用 ELLISA 測(cè)定AQP2( 試劑來自北京鈕英倫生物技術(shù)有限公司) 。觀察治療前后24 h尿量及不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清AVP及尿液AQP2比較 治療前兩組血清 AVP及尿液AQP2值組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組AQP2組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但AVP僅試驗(yàn)組組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二者治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后血清AVP、AQP2值比較(±s)

2.2 兩組24 h尿量比較 治療前兩組24 h尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后24 h尿量均較治療前明顯增加(P<0.05)；治療后，試驗(yàn)組24 h尿量高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組在治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組有5例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充電解質(zhì)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

慢性心力衰竭時(shí)機(jī)體啟動(dòng)一系列的代償機(jī)制，精氨酸血管加壓素等系統(tǒng)被激活，機(jī)體對(duì)水鈉的重吸收增加，導(dǎo)致液體潴留，進(jìn)一步加重心力衰竭，形成惡性循環(huán)。AVP在水鈉潴留中發(fā)揮重要作用，血液中的血管加壓素增加，導(dǎo)致AVPV2受體刺激，從而激發(fā)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)信號(hào)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)[8]，觸發(fā)水通道蛋白-2轉(zhuǎn)移，使大量的AQP2集聚在管腔膜上，引起腎臟對(duì)水重吸收增加，進(jìn)而導(dǎo)致水鈉潴留及利尿劑抵抗。中藥減輕心力衰竭利尿劑抵抗具有確切療效，積極尋找改善利尿劑抵抗的中藥復(fù)方具有重要意義。

養(yǎng)心合劑(熟地、桂枝、附子、山藥、山萸肉、車前子、麥冬、牛膝、丹參、澤瀉、茯苓)是陜西省已故名老中醫(yī)王朝宏教授在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上創(chuàng)制的。主治病證為心腎陽虛、血瘀水停的心衰病，全方體現(xiàn)了陰中求陽、陰陽互根互用之法。方中以熟地甘溫，滋陰補(bǔ)腎為主藥；輔以山茱萸、山藥補(bǔ)肝益脾以補(bǔ)充精血，山茱萸酸微溫補(bǔ)肝腎、澀精氣，山藥甘平、健脾固腎益精；配少量附子、桂枝溫腎助陽，補(bǔ)命門真火，引火歸原；佐以麥冬歸心、肺、胃經(jīng)，能養(yǎng)陰生津，取金水相生之意，增強(qiáng)熟地的作用；以澤瀉通調(diào)水道，泄腎中水邪；茯苓健脾滲濕，車前子、牛膝活血利水功能更強(qiáng)。補(bǔ)益腎中真陽真陰，陽蒸陰化，腎氣充盈，水腫自消。用其治療慢性心衰病能針對(duì)病機(jī)之本。

本研究顯示，心力衰竭利尿劑抵抗病人在養(yǎng)心合劑治療下，血漿AVP及尿液AQP2均下降，24 h尿量增加。推測(cè)養(yǎng)心合劑可能通過抑制AVP介導(dǎo)的AQP2蛋白表達(dá)，達(dá)到抑制水鈉的重吸收，增加尿量，減輕利尿劑抵抗，進(jìn)而改善心功能、延緩心力衰竭發(fā)展的作用。但究其具體的作用機(jī)制，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步深入探究。