，

尼可地爾是用于臨床的ATP敏感鉀離子通道開放劑，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管和阻力血管，增加冠狀動(dòng)脈血流，并能減少心絞痛病人心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)已證實(shí)尼可地爾可通過減少心肌壞死和改善冠狀動(dòng)脈再灌注后心肌頓抑而產(chǎn)生心臟保護(hù)效應(yīng)[1-2]。它作為一種新型的抗心絞痛藥物，在穩(wěn)定型心絞痛治療方面的療效已經(jīng)得到肯定[3]，但其在變異性心絞痛的相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究旨在探討尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓在變異性心絞痛病人中的療效及安全性評估。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇本院2013年3月—2016年7月收治的 92例變異性心絞痛病人，男56例，女36例，年齡57.3歲±7.7歲。均符合變異性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛、發(fā)作時(shí)心電圖有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、癥狀緩解后抬高的ST段降至等電位線、心肌損傷標(biāo)測物正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全及對尼可地爾過敏者。

1.2 研究方法 將所有入選病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。兩組確診后均即給予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、單硝酸異山梨酯緩釋劑等常規(guī)治療。同時(shí)對照組口服地爾硫卓30 mg，每日3次。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用尼可地爾5 mg，每日3次。兩組病人均治療4周，其間必要時(shí)含化硝酸甘油片。觀察治療期間病人出現(xiàn)的不良反應(yīng)及依從性。記錄治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間；每日監(jiān)測心率、血壓；治療前后均查肝腎功能、心肌酶譜；每周行心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后變異性心絞痛癥狀消失或發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上(靜息心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)；有效：治療后變異性心絞痛癥狀明顯改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%～80%(靜息心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)；無效：治療前后變異性心絞痛癥狀無改善或發(fā)作次數(shù)較治療前減少50%以下(靜息心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖ST段證據(jù)支持)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時(shí)一般資料比較 兩組在年齡、性別、吸煙、病程、合并疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人治療前一般資料比較

2.2 兩組心絞痛療效比較 治療4周后試驗(yàn)組變異性心絞痛發(fā)作次數(shù)較治療前減少80%以上的病人數(shù)(顯效)多于對照組(P<0.05)；治療4周后試驗(yàn)組總有效率高于對照組(P<0.05)。尼可地爾組聯(lián)合地爾硫卓治療變異性心絞痛的療效優(yōu)于單用地爾硫卓組。詳見表2。

表2 兩組心絞痛療效比較

2.3 兩組治療前后心率、血壓比較 對照組和試驗(yàn)組在用藥過程中主要不良反應(yīng)為血壓降低和心率減慢，兩組治療前后血壓、心率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，未出現(xiàn)明顯低血壓和嚴(yán)重心動(dòng)過緩。詳見表3。對照組治療后統(tǒng)計(jì)例數(shù)為45例。

表3 兩組治療前后心率、血壓比較(±s)

2.4 兩組不良反應(yīng) 對照組中1例治療3周后因進(jìn)展為急性心肌梗死而行冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)。對照組3例和試驗(yàn)組4例出現(xiàn)輕微頭痛、面色潮紅，繼續(xù)服藥未加重癥狀而繼續(xù)治療。兩組均未出現(xiàn)明顯肝腎功能損害。

3 討 論

變異性心絞痛為不穩(wěn)定型心絞痛的一種，其機(jī)制可能與α腎上腺素能受體刺激有關(guān)，多發(fā)生在凌晨或靜息時(shí)，指在冠狀動(dòng)脈狹窄或正常的基礎(chǔ)上，發(fā)生一過性痙攣，造成所支配區(qū)域心肌缺血，引起臨床上心絞痛癥狀。由于痙攣的冠狀動(dòng)脈大多靠近心外膜下，故發(fā)作時(shí)心電圖呈現(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。在尼可地爾未進(jìn)入臨床之前，治療變異性心絞痛以鈣離子拮抗劑療效最好，其中最常用的為地爾硫卓。本試驗(yàn)對照組總有效率為73.9%，仍有26.1%為無效。由于變異性心絞痛有進(jìn)展至急性心肌梗死的高度危險(xiǎn)性，必須予以足夠重視。如何加強(qiáng)藥物治療，改善變異性心絞痛癥狀，是提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

尼可地爾是一種具有雙重作用的ATP依賴鉀通道開放劑，屬于新型的血管擴(kuò)張劑[5]。它的類硝酸酯作用是通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使胞內(nèi)鈣離子外流，引起血管平滑肌松弛[6]，直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并防止冠脈痙攣起作用的[7]。尼可地爾作為鉀通道開放劑，通過鉀離子外流，使靜息膜電位超極化而抑制鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，從而舒張冠狀動(dòng)脈和阻力血管，增加冠狀動(dòng)脈血流[8]。此外，尼可地爾還具有改善纖溶功能[9]，通過拮抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，減少冠脈血栓形成，改善缺血心肌微循環(huán)，降低急性心肌梗死發(fā)生率。Minushkina等[10]進(jìn)行的多中心隨機(jī)試驗(yàn)顯示，尼可地爾在治療穩(wěn)定型及各種類型心絞痛中均具有較好抗心絞痛作用，并能顯著減少心血管事件的發(fā)生，改善冠心病病人的預(yù)后。尼可地爾與地爾硫卓不同，它主要擴(kuò)張直徑小于100 pm的冠狀動(dòng)脈微血管[11]，對心臟血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其與地爾硫卓聯(lián)合使用后，并未對心率、血壓產(chǎn)生影響，病人依從性好。多重藥理機(jī)制理論解釋尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓在治療變異性心絞痛臨床療效上可能優(yōu)于單用地爾硫卓。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療4周后總有效率為93.5%，顯著高于單用地爾硫卓組，也證實(shí)了尼可地爾在冠脈擴(kuò)張作用及防止冠脈痙攣?zhàn)饔梅矫婵赡軆?yōu)于地爾硫卓。

對于變異性心絞痛病人可應(yīng)用尼可地爾聯(lián)合地爾硫卓，改善心肌缺血和預(yù)防心肌梗死。本試驗(yàn)存在不足為小樣本研究，未能對研究期以外進(jìn)一步隨訪，在減少變異性心絞痛病人心血管事件和改善預(yù)后方面遠(yuǎn)期隨訪還不清楚。