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急性腦出血是一種臨床常見疾病，具有較高的發(fā)病率、致殘率。肺部感染作為腦出血急性期最常見的一種并發(fā)癥，多表現(xiàn)為醫(yī)院獲得性感染，采用抗生素治療易產(chǎn)生較高的耐藥性，增加治療與護(hù)理難度，嚴(yán)重影響預(yù)后，給病人家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血的發(fā)病原因主要與腦血管病變有關(guān)，即和高血壓、高血脂、血管老化、糖尿病等因素密切相關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺部感染屬于“咳嗽”與“喘癥”等范疇，六淫犯肺多為成因，或內(nèi)邪于肺、肺腎出納失常、臟腑功能失調(diào)等因素，造成肺失宣降、肺氣上逆，從而引發(fā)肺部感染；肺、大腸相表里，腑氣不通則濁氣上行，肺失宣降則肺氣上逆，從而引發(fā)咳嗽、肺部感染[4-5]。因此，采用清瀉陽明與和解少陽之品治療，預(yù)防濁邪上行于肺，避免或降低肺部感染發(fā)生，改善預(yù)后，是臨床治療腦出血急性期并發(fā)肺部感染的關(guān)鍵。本研究采用大柴胡顆粒聯(lián)合鹽酸氨溴索治療腦出血急性期并發(fā)肺部感染，進(jìn)一步分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2015年11月我院收治的80例腦出血急性期并發(fā)肺部感染病人作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。對照組40例，男23例，女17例；年齡38歲～75歲(58.62歲±8.13歲)；高血壓病程2年～16年(10.46年±3.34年)；腦出血類型：26例基底節(jié)區(qū)腦出血，2例腦干出血，9例腦室出血，3例丘腦出血。治療組40例，男25例，女15例；年齡40歲～75歲(59.48歲±8.32歲)；高血壓病程1年～15年(9.83年±3.17年)；腦出血類型：28例基底節(jié)區(qū)腦出血，2例腦干出血，6例腦室出血，4例丘腦出血。兩組病人年齡、腦出血類型等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦出血中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。半身不遂、口舌斜歪；言語謇澀/不語，偏身麻木；步履不穩(wěn)，眩暈嘔吐；便干便秘。

1.2.2 腦出血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)科專業(yè)委員會《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。起病急；伴有明顯的惡心嘔吐、頭痛、血壓升高、局灶性神經(jīng)功能缺損、意識障礙等癥狀，部分病人伴有眩暈或抽搐；存在偏盲、偏癱、偏身感覺障礙等癥狀，可于數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰；頭顱經(jīng)CT檢查顯示病灶中心呈高密度改變，病灶周圍常伴有低密度水腫帶。

1.2.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[8]：出現(xiàn)新的咳嗽、咳痰、咳膿性痰癥狀，原有的呼吸道癥狀加重，發(fā)熱，有或無胸痛癥狀；白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L，有或無核左移；胸部經(jīng)X線檢查呈斑片狀、片狀浸潤性陰性、間質(zhì)性改變，有或無胸腔積液；肺部聽診能聞及濕啰音、干啰音、支氣管呼吸音。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選病人在入院接受治療時(shí)均經(jīng)頭顱CT、核磁共振(MRI)檢查確診，符合腦出血中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；出血量≥30 mL；治療前未接受抗生素及其他抗感染藥物治療；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人對本研究均知情。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在藥物過敏史、肺功能異常、肝腎功能異常等情況；治療前意識昏迷，呼吸微弱或無自主呼吸；血壓水平>230/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血壓難以控制；經(jīng)X線檢查顯示胸部伴有肺炎癥狀，痰涂片、氣道分泌物培養(yǎng)為陽性。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療 兩組病人在入院接受治療時(shí)均行脫水降顱壓、營養(yǎng)支持、腦保護(hù)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，臥床病人定期進(jìn)行吸痰、翻身及叩背等治療。

1.4.2 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸氨溴索(哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H20067200)治療，吸痰前將濕化液(30 mL鹽酸氨溴索、100 mL生理鹽水制成)注入，吸痰前3 min于病人吸氣時(shí)間將50 mL鹽酸氨溴索濕化液注入，后行吸氧、吸痰治療，吸凈痰液后將5 mL鹽酸氨溴索濕化液注入氣道內(nèi)，再行吸氧治療，治療2周。

1.4.3 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服大柴胡顆粒(精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20080007)進(jìn)行聯(lián)合治療，1劑/日，分為2次用開水沖服，治療2周。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組治療前后體征積分、癥狀積分、血清炎癥因子、血壓水平及治療效果。體征積分包括呼吸、啰音、哮鳴音3項(xiàng)內(nèi)容，①呼吸：呼吸<20次/min計(jì)0分，呼吸(21～23)次/min計(jì)1分，呼吸(24～26)次/min計(jì)2分，呼吸>26次/min計(jì)3分；②啰音：無啰音計(jì)0分，輕度啰音計(jì)1分，中度啰音計(jì)2分，重度啰音計(jì)3分；③哮鳴音：無哮鳴音計(jì)0分，輕度哮鳴音計(jì)1分，中度哮鳴音計(jì)2分，重度哮鳴音計(jì)3分。癥狀積分包括咳嗽、咳痰、喘息3項(xiàng)內(nèi)容，①咳嗽：無咳嗽計(jì)0分，偶有咳嗽計(jì)1分，經(jīng)?？人杂?jì)2分，劇烈咳嗽計(jì)3分；②咳痰：無痰計(jì)0分，偶有咳痰計(jì)1分，經(jīng)?？忍涤?jì)2分，咳痰劇烈計(jì)3分；③喘息：無喘息計(jì)0分，偶有喘息計(jì)1分，經(jīng)常喘息計(jì)2分，喘息劇烈計(jì)3分。血清炎癥因子包括白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，治療前后于清晨病人空腹?fàn)顟B(tài)下取3 mL靜脈血，將血清分離，在-20 ℃環(huán)境內(nèi)保存待測。血壓包括舒張壓、收縮壓、血氧飽和度。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病人治療后癥狀、體征基本消失，呼吸音清晰，胸部經(jīng)X線檢查顯示病灶吸收完全或有條索狀陰影；顯效：病人治療后呼吸通暢，呼吸頻率維持(18～20)次/min，無啰音、哮鳴音，能自主排痰，肺部經(jīng)X線檢查顯示無炎癥改變；有效：病人治療后能咳嗽，呼吸頻率維持在(19～21)次/min，自主排痰較困難，肺部聽診存在痰鳴音，肺部經(jīng)X線檢查顯示無炎癥改變或炎癥好轉(zhuǎn)；無效：治療后病人臨床癥狀、體征無明顯改善或加重[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組治療總有效率(85.0%)高于對照組(65.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組體征積分比較 治療后兩組體征積分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組呼吸、啰音、哮鳴音積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后體征積分比較(±s) 分

2.3 兩組癥狀積分比較 治療后兩組癥狀積分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組咳嗽、咳痰、喘息積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 治療后兩組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較(±s)

2.5 兩組血壓及血氧飽和度水平比較 與治療前比較，治療后兩組舒張壓、收縮壓均降低，血氧飽和度均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組舒張壓、收縮壓均低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血壓及血氧飽和度水平比較(±s)

3 討 論

急性期腦出血病人常因情緒激動(dòng)、用力等情況突發(fā)疾病，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)較高，存活者常伴有不同程度的言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙等后遺癥。研究顯示，腦出血病人易并發(fā)肺部感染癥狀，其中33.3%腦出血急性期病人可因繼發(fā)性肺部感染出現(xiàn)死亡，肺部感染是造成腦出血病人產(chǎn)生多器官功能衰竭的主要因素，而腦出血病人吞咽功能障礙、意識障礙引起的誤吸是引發(fā)肺部感染的常見因素[10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血并發(fā)肺部感染屬于“中風(fēng)”“肺癰”“咳嗽”“喘癥”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為腦出血并發(fā)肺部感染的主要因素是因虛致瘀，導(dǎo)致津聚生痰，外感邪氣入侵里表化熱、痰郁化熱造成，上干于肺，從而導(dǎo)致肺氣壅塞、宣降失常、肺氣上逆，引發(fā)“肺癰”“咳嗽”“喘癥”等癥[12-13]?！端貑枴の宄Ｕ笳摗酚涊d：“氣反者，病在上，取之下”，提出中醫(yī)治療原則為上病下取。目前，臨床治療腦出血主要應(yīng)用通腑法，上病下取，通腑瀉濁，在臨床治療內(nèi)得到廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通腑能減輕腦水腫癥狀，使顱內(nèi)壓降低，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)。張仲景所著《傷寒雜病論》內(nèi)記載大柴胡湯：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。吳謙等《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》指出：“柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解法。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥，解其外以和其內(nèi)。去參、草，以里不虛。少加大黃，以瀉結(jié)熱。倍生姜，因嘔不止。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑?！惫蚀蟛窈鷾m用于少陽陽明同病治療，具有雙解表里、和解及攻下等功效。現(xiàn)代藥理表明，大柴胡湯具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、利膽、抗肝病、調(diào)節(jié)免疫、護(hù)胃、抗炎、解痙、改善血液流變性等作用。大柴胡湯作為古方而應(yīng)用廣泛，療效確切，無毒性。大柴胡顆粒源自張仲景經(jīng)典方“大柴胡湯”，可控性較強(qiáng)，功效與大柴胡湯相同，具有內(nèi)瀉熱結(jié)、和解少陽等功效，對血糖、血脂、血壓具有較好的調(diào)節(jié)作用，能有效緩解腦出血癥狀，減輕或消除肺部感染[14-15]。

鹽酸氨溴索作為一種典型的黏液溶解性止咳、祛痰藥物，能將痰液內(nèi)酸性黏多糖纖維裂解，阻止腺體杯狀細(xì)胞合成酸性黏多糖，促使支氣管腺體分泌增加，對Ⅱ型腺泡上皮細(xì)胞的表面活性物質(zhì)的分泌具有刺激作用，能促進(jìn)機(jī)體修復(fù)支氣管上皮，從而起到調(diào)節(jié)黏液、漿液分泌作用，使痰液黏稠度降低，增強(qiáng)纖毛上皮黏液層相應(yīng)運(yùn)輸功能，利于抗感染藥物溶入痰液；同時(shí)能有效預(yù)防病人因長期應(yīng)用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，減少耐藥性，改善機(jī)體呼吸功能，促進(jìn)呼吸道正常分泌黏液，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。鹽酸氨溴索同時(shí)具有抗炎、抗氧化等作用，經(jīng)氣管給藥能使藥物直接作用于氣道，并能使藥物的局部聚集持久維持較高濃度，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后[17]。

本研究結(jié)果顯示，大柴胡湯聯(lián)合鹽酸氨溴索治療腦出血急性期并發(fā)肺部感染效果顯著，病人治療后癥狀積分、體征積分明顯減少，血清炎癥因子水平降低，血壓水平得到明顯改善；說明采用大柴胡湯聯(lián)合鹽酸氨溴索治療腦出血急性期并發(fā)肺部感染能有效緩解臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體多種功能，降低顱內(nèi)壓，減少肺部感染并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究選取樣本量較少，觀察時(shí)間較短，針對大柴胡顆粒防治肺部感染的機(jī)制需進(jìn)行深入探討，后期可加大樣本量進(jìn)一步研究與分析，為臨床治療提供更科學(xué)、可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，采用大柴胡顆粒聯(lián)合鹽酸氨溴索治療腦出血急性期并發(fā)肺部感染療效確切，能有效減輕病情，預(yù)防或降低肺部感染并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)、科研及防治提供有效參考，研究前景良好。