李曉丹 張鋒 陳海迎 胡仙清 胡雪艷 張紅萍

不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（un-explained recurrent spontaneous abortion，URSA）是指排除染色體、自身免疫、內(nèi)分泌、解剖、微生物感染等因素外，仍找不到明確病因。由于沒有合理的流產(chǎn)機制可以解釋，也無法對其進行有效的治療，因此成為產(chǎn)科難治性疾病之一。血栓前狀態(tài)（PTS）是指機體在各種內(nèi)外因素共同作用下導(dǎo)致的凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)功能紊亂或障礙的一種病理過程[1]，機體內(nèi)一種或多種出凝血指標(biāo)發(fā)生了相應(yīng)的變化。而關(guān)于URSA與PTS的關(guān)系，國內(nèi)外研究都認(rèn)為有PTS傾向的婦女更容易流產(chǎn)[2-3]，是否應(yīng)用抗凝劑治療也同樣存在分歧[4]。為此，筆者選取了PT、APTT、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、組織纖溶酶原激活物（tPA）、纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、血小板第四因子（PF4）、P選擇素，根據(jù)凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)的改變來探討PTS與URSA的相關(guān)性，進一步揭示URSA的發(fā)病機制，為臨床早期預(yù)防、診斷、治療，減少流產(chǎn)的再次發(fā)生提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年10月溫州市人民醫(yī)院就診的URSA患者108例，就診時為未孕狀態(tài)，且距離最近一次流產(chǎn)至少在3個月以上，按流產(chǎn)次數(shù)分為2次組61例和≥3次組47例，兩組年齡分別是（31.70±4.38）和（31.23±3.21）歲；按流產(chǎn)孕周分早期流產(chǎn)組70例（＜12周）和晚期流產(chǎn)組30例（≥12周），兩組年齡分別是（31.34±3.97）和（31.73±3.92）歲，8 例患者同時具有早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)史。選取同期溫州市人民醫(yī)院體檢中心健康體檢人員100例作為對照組，年齡（31.45±3.95）歲；既往無不良妊娠史，至少有一次正常妊娠，現(xiàn)為未孕狀態(tài)，不同分組方式的年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。所有受試者既往均無高血壓、慢性腎炎、心臟病、肝炎、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病史，近期未使用影響凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活性的藥物如阿司匹林、肝素、口服避孕藥等，其他各項檢查均為正常。

1.2 方法 所有受試者均于月經(jīng)干凈后第3天清晨空腹采集肘靜脈血液Z管，一管4.5ml，用0.109moL/L枸櫞酸鈉 0.5ml抗凝，9∶1 比例混合，3 000r/min 離心15min上機檢測，PT、APTT、Fg采用凝固法，D-D 采用免疫比濁法。另一管3ml置于帶有分離膠的采血管，3 500r/min離心10min，采用ELISA檢測tPA、PAI-1、PF4、P 選擇素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)組與對照組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)的比較 與對照組比較，流產(chǎn)組Fg、D-D、tPA、PAI-1、PF4、P選擇素明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 流產(chǎn)組與對照組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)的比較

2.2 不同流產(chǎn)次數(shù)組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)比較 與流產(chǎn)次數(shù)2次組比較，流產(chǎn)次數(shù)≥3次組Fg、D-D、tPA、PAI-1、PF4、P 選擇素明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）,PT、APTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 不同流產(chǎn)次數(shù)組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)比較

2.3 不同流產(chǎn)孕周組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)比較 與早期流產(chǎn)組比較，晚期流產(chǎn)組PF4、P選擇素明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PT、APTT、Fg、D-D、tPA、PAI-1差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 不同流產(chǎn)孕周組凝血、纖溶系統(tǒng)、血小板活化指標(biāo)比較

3 討論

PT是臨床上反映外源性凝血通路的常用篩選指標(biāo)，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)一項敏感而可靠的篩選指標(biāo)。Fg在凝血酶的作用下形成不溶性的纖維蛋白單體聚合物，還為活化的血小板聚集充當(dāng)橋梁作用，是血栓形成的重要因素。D-D為繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進的可靠指標(biāo)，既反映血液的高凝狀態(tài)同時又是纖溶系統(tǒng)亢進敏感、特異的血清標(biāo)志物[5]。當(dāng)血液發(fā)生凝固或血栓形成時，纖溶酶原經(jīng)tPA激活后轉(zhuǎn)變成纖溶酶，溶解血管內(nèi)外的纖維蛋白。PAI-1主要與tPA結(jié)合形成不可逆的復(fù)合物，能特異地抑制tPA激活PLG，使纖溶活性受到抑制[6]。P選擇素又稱為血小板α-顆粒膜蛋白GMP-140或CD62P，是血小板活化或血栓形成特異的標(biāo)志物，測定P選擇素是了解血小板是否處于活化狀態(tài)最可靠的指標(biāo)。PF4也是血小板產(chǎn)生的特有蛋白質(zhì)，在血小板激活的情況下，以復(fù)合物的形式釋放到外周，也是血小板活化的標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示URSA患者PT、APTT與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且不同的流產(chǎn)次數(shù)組、不同的流產(chǎn)孕周組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。分析原因可能是PT、APTT綜合反映了內(nèi)外源性凝血通路中各種凝血因子相繼酶解激活級聯(lián)反應(yīng)促發(fā)凝血瀑布形成，但是卻不是PTS敏感而特異的指標(biāo)，URSA患者可能尚未達到血栓形成的程度，也不一定表現(xiàn)出血栓性疾病，僅表現(xiàn)為血栓形成傾向，也可能僅在局部形成血栓。有研究顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）患者在胎盤蛻膜、絨毛，臍帶中出現(xiàn)血栓，故PT、APTT可能反映不出URSA患者體內(nèi)存在的隱性血栓形成傾向。URSA組Fg要高于對照組，說明URSA患者妊娠前就可能存在明顯的血栓形成傾向，F(xiàn)g具有明顯的促使血栓形成的能力，有可能在流產(chǎn)中扮演著重要的角色。隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，F(xiàn)g也隨即升高，提示這類患者隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，體內(nèi)的高凝狀態(tài)更為明顯，更加容易導(dǎo)致流產(chǎn)的再次發(fā)生，應(yīng)引起高度的重視。URSA組D-D要高于對照組，伴隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多，D-D增高更明顯，說明URSA患者體內(nèi)確實已啟動了凝血瀑布機制，在血栓形成的同時，繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)也被激活，以此來消除體內(nèi)已形成的血栓，從而表現(xiàn)為D-D的升高，標(biāo)志著凝血、纖溶系統(tǒng)同時被激活。隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，血液高凝與纖溶系統(tǒng)亢進進一步加劇，導(dǎo)致胎盤及胎兒缺血缺氧，可能促使流產(chǎn)的發(fā)生。

研究結(jié)果還顯示URSA組tPA、PAI-1水平均高于對照組，且流產(chǎn)次數(shù)增加，tPA、PAI-1水平越高。提示纖溶系統(tǒng)參與流產(chǎn)的發(fā)生、發(fā)展，tPA、PAI-1有可能達到高水平的平衡狀態(tài)，纖溶、抗纖溶功能達到某種互相抑制狀態(tài)，導(dǎo)致流產(chǎn)患者纖溶系統(tǒng)總體功能的下降，F(xiàn)b凝塊得不到及時的溶解，致使血液管內(nèi)廣泛的微血栓形成。URSA組PF4、P選擇素要高于對照組，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加PF4、P選擇素增加更為明顯。提示URSA患者體內(nèi)血小板高度活化，并釋放內(nèi)容物，誘導(dǎo)更多的血小板聚集，促進血栓的形成。且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，血漿中的PF4、P選擇素含量進一步增加，活化的血小板數(shù)量更多，更容易造成微循環(huán)血栓的形成，進而導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。在不同的流產(chǎn)孕周分析中發(fā)現(xiàn)，早期流產(chǎn)組PF4、P選擇素含量要高于晚期流產(chǎn)組，這說明血小板活化在流產(chǎn)的早期就已相當(dāng)明顯，早期流產(chǎn)患者血栓形成傾向更為顯著，對URSA孕婦在妊娠的早期就應(yīng)采取有效的干預(yù)措施，避免血栓形成導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。

正常妊娠時，孕婦體內(nèi)凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)均發(fā)生了改變[7]，這一生理性變化對機體是有利的，但是URSA患者具有較一般正常足月妊娠孕婦更為明顯的血栓形成傾向。因此，針對URSA患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史及家族史，在排除其他流產(chǎn)因素后，可聯(lián)合檢測凝血、纖溶系統(tǒng)及血小板活化指標(biāo)，通過這些指標(biāo)的改變綜合判斷患者是否存在血栓形成傾向，盡早實施預(yù)防性治療，避免流產(chǎn)的再次發(fā)生。