羅宇 李軍

目前，手術(shù)切除仍為原發(fā)性肝癌患者首選、最有效的治療方法。但肝癌手術(shù)尤其是開腹手術(shù)，切口損傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，容易出現(xiàn)機(jī)體免疫功能障礙和急性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)生活質(zhì)量，也加重了患者術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]，這也可能與患者術(shù)后因局部疼痛限制，影響翻身、咳痰等動(dòng)作，加重呼吸道負(fù)擔(dān)有關(guān)。研究顯示，采用合理的麻醉與鎮(zhèn)痛方式可有效降低患者術(shù)后呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。因此，尋找適宜原發(fā)性肝癌部分肝切除手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛治療方式，有助于降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。本研究探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)原發(fā)性肝癌肝部分切除術(shù)患者術(shù)后院內(nèi)感染及圍術(shù)期炎癥指標(biāo)的影響，以期為臨床提供研究基礎(chǔ)。

1 對(duì)象

1.1 對(duì)象 選取2015年9月至2017年9月我院肝膽外科擇期行原發(fā)性肝癌部分肝切除患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 20~85 歲；（2）病理診斷明確，符合手術(shù)指征，均采用腹腔鏡下肝部分切除術(shù)；（3）ASA分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)，Child-Pugh評(píng)分＜5分；（4）腫瘤最大直徑5~8cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)研究用麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物過敏；（2）嚴(yán)重心肺功能不全；（3）精神疾病患者；（4）長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或酗酒、吸毒者；（5）長(zhǎng)期吸煙者；（6）慢性支氣管炎者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈鎮(zhèn)痛組（I組）與硬膜外鎮(zhèn)痛組（E組），每組43例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)情況等一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或授權(quán)家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 手術(shù)均由具有相關(guān)資質(zhì)的高年資副主任醫(yī)師及以上職稱進(jìn)行?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室后予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，并建立輸液相關(guān)通路。E組行硬膜外穿刺（T8~9或T9~10），確定穿刺針在硬膜外間隙后向頭側(cè)置管3~4cm，給予2%利多卡因3ml作為實(shí)驗(yàn)劑量，確定導(dǎo)管在位后妥善固定，手術(shù)消毒時(shí)予0.375%羅哌卡因10ml，以后每隔1.5h硬膜外追加0.375%羅哌卡因5ml。兩組均以丙泊酚1.5~2.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg誘導(dǎo)后氣管插管。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量初定8ml/kg，頻率12/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30~35mmHg水平，根據(jù)PETCO2適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚2~4mg/（kg·h）及瑞芬太尼2~10μg/（kg·h），復(fù)合吸入1%~2%七氟醚，并根據(jù)術(shù)時(shí)長(zhǎng)短，間斷靜脈輸注羅庫(kù)溴銨0.2mg/kg維持肌松。術(shù)后E組行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），配方為：0.125%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼，總量100ml，硬膜外鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量5ml，背景輸注速率2ml/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15min。I組行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方：舒芬太尼 1μg/ml，總量 100ml，背景輸注速率 2ml/h，PCA劑量 0.5ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）、術(shù)后 48hPCA 次數(shù)、下呼吸道感染情況及炎癥因子水平。

1.3.1 患者術(shù)后VAS評(píng)分及PCA次數(shù) 于患者清醒時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別記錄患者術(shù)后 6h（T1）、24（T2）、48h（T3）的VAS評(píng)分及48hPCA次數(shù)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：傷口處無疼痛感覺為0分；傷口處有輕微疼痛為1～2分；傷口處疼痛稍明顯，同時(shí)疼痛次數(shù)較多為3～4分；傷口處疼痛明顯，但是在能忍受的范圍內(nèi)，為5～7分；傷口處疼痛劇烈不能耐受為8～10分。

1.3.2 下呼吸道感染評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：（1）術(shù)后24h臨床出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音等癥狀體征；（2）胸部X線檢查顯示肺部浸潤(rùn)性陰影；（3）氣道吸出物、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)檢測(cè)病原菌陽(yáng)性。

1.3.3 炎癥因子指標(biāo) 于麻醉前及術(shù)后24h采取患者頸內(nèi)靜脈血樣15ml，應(yīng)用ELISA法檢測(cè)患者血清TNF-α、IL-6、高敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，兩組間及組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分及術(shù)后48hPCA次數(shù)的比較E組患者T1、T2和T3的VAS評(píng)分及術(shù)后48hPCA次數(shù)和I組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），E組和I組鎮(zhèn)痛效果相同，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分及48hPCA次數(shù)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率的比較 E組術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率為 9.30%（4/43），I組為27.91%（12/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.914，P=0.027），E組下呼吸感染發(fā)生率明顯低于I組。E組4例術(shù)后感染患者胸部X線均顯示肺部浸潤(rùn)性陰影且呼吸道送檢標(biāo)本檢測(cè)病原菌陽(yáng)性，其中3例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。I組12例術(shù)后感染患者胸部X線均顯示肺部浸潤(rùn)性陰影且呼吸道送檢標(biāo)本檢測(cè)病原菌陽(yáng)性，其中9例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組患者炎癥因子的比較 麻醉前，兩組患者血清炎癥因子水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。經(jīng)過不同的鎮(zhèn)痛方式，E組患者手術(shù)后24h的TNF-α、hs-CRP、IL-6、PCT水平和I組比較，E組患者術(shù)后上述炎癥因子水平均低于I組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平的比較

3 討論

疼痛可增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主神經(jīng)反射，加重腸麻痹、惡心等，導(dǎo)致器官功能障礙，延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因此，盡可能的幫助患者緩解疼痛，避免由手術(shù)、疼痛限制等引起的術(shù)后感染，是原發(fā)性癌癥患者術(shù)后治療的重要環(huán)節(jié)[4]。雖然大劑量的阿片類藥物能夠阻斷手術(shù)應(yīng)激引起的特異性激素（如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等）的釋放，但硬膜外鎮(zhèn)痛能更有效地減少傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)以及特異性激素的釋放，改善患者預(yù)后[5]。研究表明，PCEA實(shí)施過程中多選用局麻藥和阿片類類藥物，通過藥物作用，阻滯脊神經(jīng)后根纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)，阻斷疼痛刺激的上傳通路，改善傷口局部的微循環(huán)及新陳代謝，被認(rèn)為是上腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，不同的鎮(zhèn)痛和麻醉方式，對(duì)患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的影響程度不同[7]。如全身麻醉將抑制患者自主的呼吸肌功能，通過氣管插管等外源器械輔助通氣，必將損傷局部黏膜組織，同時(shí)有可能帶入外界感染源，誘發(fā)術(shù)后感染；此外，由于麻醉鎮(zhèn)痛藥物抑制患者呼吸系統(tǒng)的纖毛運(yùn)動(dòng)，影響其自身清除異物的功能，可能導(dǎo)致異物滯留引發(fā)感染。原發(fā)性肝癌患者由于自身免疫和抵抗力較弱上述情況更為常見。同時(shí)，手術(shù)本身的創(chuàng)傷性以及患者麻醉狀態(tài)時(shí)的易感因素，也加重了患者呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。所以，選取適宜的手術(shù)鎮(zhèn)痛方式，降低原發(fā)性癌癥手術(shù)患者術(shù)后感染率，是臨床麻醉醫(yī)師術(shù)后工作的重中之重。

本研究顯示，通過對(duì)兩組患者實(shí)施不同的麻醉及鎮(zhèn)痛方法，兩組患者術(shù)后6、24、48h的VAS評(píng)分及術(shù)后48hPCA次數(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明上述兩種方式均具有較好的鎮(zhèn)痛效果。hs-CRP和PCT是臨床上最常用的鑒別感染與否的生物標(biāo)志物[9]，本研究表明，原發(fā)性肝癌肝臟部分切除患者術(shù)后24hE組 hs-CRP、PCT、IL-6、TNF-α等水平均較靜脈自控鎮(zhèn)痛組更低。因此，筆者推斷PCEA可能阻滯了手術(shù)創(chuàng)傷刺激的脊髓傳導(dǎo)通路，減弱了交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)應(yīng)激軸，從而減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。而PCIA可能不能影響創(chuàng)傷應(yīng)激的脊髓傳導(dǎo)通路，從而不能有效抑制對(duì)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)調(diào)控。而且E組患者術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率明顯低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛治療用于原發(fā)性肝癌部分肝切除術(shù)患者，可有效緩解患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)，減少炎癥因子的釋放[10]，降低術(shù)后感染的發(fā)生。這可能是由于PCEA可以有效鎮(zhèn)痛，解除了術(shù)后因切口疼痛而對(duì)有效咳嗽、排痰的限制；同時(shí)通過減少阿片類藥物的用量以及抑制手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，大大降低患者術(shù)后肺炎和呼吸抑制的發(fā)生率。

綜上所述，PCEA可以緩解原發(fā)性肝癌部分肝切除術(shù)后疼痛癥狀，降低患者炎癥因子水平，減輕呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可在臨床中進(jìn)一步探索應(yīng)用。