張梁 朱志鵬 張才軍 周紅梅

圍術(shù)期疼痛管理是圍術(shù)期麻醉管理中非常重要的一部分，圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛效果可以有效減輕機(jī)體圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。胃癌手術(shù)常用的鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（PCEA）、局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛[1]等。PCIA因惡心、嘔吐等阿片類藥物不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛不全率較高，使用受到一定局限。PCEA是胃癌手術(shù)鎮(zhèn)痛方法的金標(biāo)準(zhǔn)，但硬膜外穿刺的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)使其臨床應(yīng)用受到限制[2]。切口單次的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛時(shí)間短，且無(wú)法提供超前鎮(zhèn)痛。隨著超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用，超聲下區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA近年來(lái)成為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主流方法，超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯對(duì)腹壁正中切口鎮(zhèn)痛效果明確，阻滯成功率高且不良反應(yīng)少[3]，逐漸應(yīng)用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。筆者觀察了超聲引導(dǎo)下腹直肌鞘阻滯在胃癌根治手術(shù)中及術(shù)后的作用，期望為腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理提供更多選擇，提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的安全性和舒適性，促進(jìn)患者的康復(fù)。

1 對(duì)象

1.1 對(duì)象 選取2015年12月至2016年9月在我院擇期行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者80例，男53例，女27例，年齡30~70歲。無(wú)合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病，凝血指標(biāo)正常，無(wú)腹壁穿刺部位皮膚破損、感染，術(shù)前48h內(nèi)無(wú)鎮(zhèn)痛藥物及影響神經(jīng)系統(tǒng)的藥物使用史，無(wú)局麻藥物過(guò)敏史，無(wú)聽(tīng)力及交流障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為腹直肌鞘阻滯聯(lián)合PCIA組（R組）和單純PCIA組（P組），每組40例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均自愿簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 入手術(shù)室后給予手術(shù)體積描計(jì)指數(shù)（SPI）、熵指數(shù)（RE、SE）、心電圖（ECG）、心率（HR）、動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏氧飽和度（SpO2）等監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈補(bǔ)液，兩組患者均選擇氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)依次予以咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg及依托咪酯0.3mg/kg靜脈滴注，誘導(dǎo)插管完成后予以PSV通氣模式，潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率12~14 次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在35~45cmH2O。麻醉維持采用靜吸復(fù)合，丙泊酚5mg/（kg·h），瑞芬太尼6μg/（kg·h），七氟醚0%~2%，維持RE、SE 40~60，SPI≤50。R組患者完成麻醉誘導(dǎo)插管后均在超聲引導(dǎo)下給予雙側(cè)腹直肌鞘阻滯（RSB）；P組不予特殊處理。10min后開(kāi)始手術(shù)切皮，切皮前不予其他鎮(zhèn)痛藥。術(shù)中根據(jù)SPI追加舒芬太尼0.1μg/次，并記錄用量。若術(shù)中平均動(dòng)脈壓降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的30%時(shí)，首先減淺麻醉，同時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予去氧腎上腺素20μg或麻黃堿6mg，可重復(fù)給予?？p合皮膚時(shí)靜脈注射托烷司瓊5mg，并停止七氟醚吸入。術(shù)畢送入恢復(fù)室并連接PCIA泵，清醒后拔除氣管導(dǎo)管，待生命體征平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后補(bǔ)救方案：若患者訴中度及以上疼痛，則予以地佐辛5mg靜脈推注，并記錄。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后由同一位醫(yī)師完成隨訪和數(shù)據(jù)收集。

1.3 超聲下腹直肌鞘阻滯方法 超聲探頭采用13MHz線陣探頭，將探頭縱軸垂直腹壁正中線放置于腹直肌上，探頭盡量靠近劍突，使腹直肌與腹直肌后鞘間的間隙成像清楚，定位后消毒鋪無(wú)菌洞巾，使用20G局麻針，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，依次穿透皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌，在腹直肌和腹直肌后鞘之間回抽無(wú)血后，采用水分離法，先注入1～2ml 0.9%氯化鈉溶液，確定針尖在間隙內(nèi)，回抽無(wú)血，再注入0.5%羅派卡因0.2ml/kg，對(duì)側(cè)予以同樣處理。利用超聲觀察藥物擴(kuò)散范圍，保證腹直肌鞘阻滯效果。

1.4 PCIA鎮(zhèn)痛配方 兩組鎮(zhèn)痛泵配置均為舒芬太尼150μg+5mg托烷司瓊稀釋至150ml，背景劑量1ml/h，單次沖擊劑量3ml/次，鎖定時(shí)間5min。限定劑量0.2ml/（kg·h）。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)中七氟醚用量及舒芬太尼用量，于患者術(shù)后 2h（T1）、術(shù)后 6h（T2）、術(shù)后 12h（T3）、術(shù)后 24h（T4），術(shù)后 48h（T5）5 個(gè)時(shí)點(diǎn)評(píng)估并記錄患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），PCIA舒芬太尼用量，不良反應(yīng)發(fā)生情況；記錄術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛不全例數(shù)（定義為任意時(shí)間段內(nèi)，無(wú)效按壓次數(shù)＞3次即視為鎮(zhèn)痛不全）及追加鎮(zhèn)痛藥物情況；隨訪記錄患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較χ2檢驗(yàn)或FISHER精確分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中麻藥用量的比較 R組術(shù)中舒芬太尼用量明顯少于P組（P＜0.05），兩組間術(shù)中七氟醚用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS的比較 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者術(shù)中七氟醚、舒芬太尼用量比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息VAS比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量的比較 R組在術(shù)后2、6h的舒芬太尼用量較P組減少（P＜0.05），兩組術(shù)后12、24、48h舒芬太尼用量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PCIA舒芬太尼用量比較（μg）

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)和不良情況發(fā)生情況的比較 兩種鎮(zhèn)痛方法在患者追加鎮(zhèn)痛藥物、住院天數(shù)和阿片類藥物不良反應(yīng)方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），R組的下床時(shí)間和排氣時(shí)間上均較P組提前，鎮(zhèn)痛不全情況較少（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)和不良情況發(fā)生情況的比較

3 討論

胃癌根治術(shù)是外科常見(jiàn)的手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，若不予及時(shí)鎮(zhèn)痛干預(yù)，術(shù)后可存在重度疼痛。常用的鎮(zhèn)痛方式包括PCIA和PCEA，鎮(zhèn)痛效果確切，但均存在局限性。近年來(lái)，超聲可視化技術(shù)和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的推廣應(yīng)用，區(qū)域神經(jīng)阻滯復(fù)合PCIA逐漸成為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛模式，其避免單一鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛不全，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和舒適性。

胃癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛由體表切口痛和內(nèi)臟痛組成，切口痛于術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)最為劇烈，可持續(xù)至術(shù)后2~3d，影響患者術(shù)后活動(dòng)[4]，內(nèi)臟痛較為短暫，術(shù)后持續(xù)6~12h。腹直肌鞘阻滯是將長(zhǎng)效局麻藥注入腹直肌與腹直肌鞘之間[3]，通過(guò)阻斷正中腹壁肌肉皮膚的神經(jīng)支配，適用于腹部手術(shù)正中切口術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。臨床上常用單次腹直肌鞘阻滯，對(duì)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛無(wú)效，因此本研究通過(guò)單次腹直肌鞘阻滯聯(lián)合PCIA，既提供術(shù)后內(nèi)臟痛的有效鎮(zhèn)痛，又提供了術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)鎮(zhèn)痛，保證了鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)下，兩組患者術(shù)中按需予以充分的鎮(zhèn)痛藥物，在術(shù)后均有較好的鎮(zhèn)痛效果，48h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分、追加鎮(zhèn)痛藥物量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前接受腹直肌鞘阻滯患者術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯減少，提示腹直肌阻滯能為胃癌手術(shù)提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛。R組術(shù)后2、6h患者PCIA舒芬太尼用量較P組明顯減少，但術(shù)后12、24、48h兩組間舒芬太尼用量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果顯示腹直肌鞘阻滯不能提供長(zhǎng)時(shí)效鎮(zhèn)痛，這與Murouehi等[6]研究結(jié)果相似，因此腹直肌鞘阻滯常作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一部分[7]。

良好的鎮(zhèn)痛和肌力的恢復(fù)能減少患者術(shù)后早期活動(dòng)受限，腹直肌鞘阻滯并不影響患者下肢肌力[2]。本研究觀察到接受腹直肌鞘阻滯患者術(shù)后能更早的下床活動(dòng)。術(shù)后盡早的活動(dòng)同時(shí)也有利于消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)[3]，R組首次排氣時(shí)間較P組提前，分析與患者早期活動(dòng)相關(guān)外，還可能與術(shù)后早期（術(shù)后6h）阿片類藥物使用量的減少[8]相關(guān)。本研究結(jié)果顯示采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛相比單一鎮(zhèn)痛方式可以大幅減少鎮(zhèn)痛不全情況的發(fā)生，但在阿片類藥物不良反應(yīng)比較兩組患者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析胃癌術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前單次腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛效果持續(xù)短，并不能明顯減少術(shù)后（48h）阿片類藥物的使用總量。本研究?jī)山M間住院時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有研究結(jié)果顯示[9]良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)而縮短住院時(shí)間，故仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究存在的不足：只觀察了0.5%羅派卡因的阻滯效果，未對(duì)不同濃度，容量，不同藥物配伍進(jìn)行研究。樣本量較少，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步的研究；單次腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間短暫，腹直肌鞘置管[10]在今后的試驗(yàn)中可進(jìn)一步嘗試，驗(yàn)證是否能有更好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，腹直肌鞘阻滯聯(lián)合PCIA與單純PCIA相比，能為胃癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛，減少鎮(zhèn)痛不全情況的發(fā)生，有利于胃癌患者術(shù)后的康復(fù)。