高峰　張智達(dá)　孫成群

[摘要] 目的 研究不同融合方式對胸腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)臨床療效的影響。 方法 選擇2012年2月～2016年2月間本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路內(nèi)固定手術(shù)的病例共89例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)表法，將其分為研究組41例和對照組48例。研究組采取椎體加椎間植骨融合，對照組進(jìn)行后外側(cè)植骨融合，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)植骨容量，記錄其手術(shù)前、手術(shù)后以及術(shù)后1年時(shí)傷椎Cobb角的數(shù)值，評估術(shù)后1年時(shí)矯正度丟失情況，對兩組患者1年后骨性融合情況進(jìn)行對比。 結(jié)果 研究組術(shù)后即刻傷椎Cobb角度數(shù)小于對照組患者，并且1年后隨訪發(fā)現(xiàn)研究組患者的傷椎Cobb角度數(shù)以及矯正度丟失情況同時(shí)小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組（81.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 胸腰椎爆裂性骨折患者行后路手術(shù)中實(shí)施椎體加椎間植骨融合效果優(yōu)于實(shí)施后外側(cè)植骨融合，患者骨融合程度好，矯正程度丟失少，有利于后期恢復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 椎體加椎間植骨融合；外側(cè)植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；手術(shù)治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0095-04

Effect of different fusion methods on the curative effect of thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation

GAO Feng ZHANG Zhida SUN Chengqun REN Yingqing TAO Bo

Department of Spine Surgery， Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To compare the effects of different fusion methods on the clinical efficacy of posterior thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation. Methods A total of 89 cases of thoracolumbar burst fractures in our hospital from February 2012 to February 2016 were treated with posterior internal fixation. A total of 89 cases were divided into study group（n=41） and control group（n=48） using random number table method. In the study group， vertebral body plus interbody fusion was used. In the control group， the posterolateral fusion was performed. The bone graft capacity of the two groups was recorded. The Cobb angle before and after operation and 1 year after operation were recorded， assessed the loss of orthodontic correction at 1 year after surgery and compared the bony fusion after 1 year in both groups. Results The Cobb angle of injured vertebrae immediately after operation in study group was smaller than that in control group. Cobb angle and loss of correction of injured vertebrae in study group were less than those in control group at one year follow-up. The difference was statistically significant（P<0.05）. The patients in the study group were followed up for one year after operation. The bony fusion rate was 97.56% in the study group， which was significantly higher than that in the control group（81.25%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In patients with thoracolumbar burst fractures， the effect of vertebral body plus interbody fusion after posterior approach is better than that of posterolateral fusion. The degree of bone fusion is good and the degree of orthodontic loss is less， which is good for the later recovery and is worth popularizing.

[Key words] Vertebral body plus interbody fusion； Lateral bone fusion； Thoracolumbar burst fractures； Surgical treatment

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，脊柱骨折的發(fā)生率出現(xiàn)逐漸增高的趨勢，而胸腰椎骨折為脊柱骨折中常見的類型[1]。胸腰椎爆裂性骨折一般指位于T11-L2節(jié)段的脊柱骨折，并且椎體前、中柱均有累及。此類患者常因椎管內(nèi)占位引起脊髓、硬膜及神經(jīng)根的損傷，高達(dá)90%以上的患者需要接受手術(shù)治療[2]。臨床表明，治療胸腰椎爆裂性骨折患者的方法中經(jīng)前路手術(shù)治療與經(jīng)后路手術(shù)治療均較為常見，但眾所周知的是，胸腰椎骨折前路手術(shù)相對于后路手術(shù)而言，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而單純經(jīng)后路手術(shù)治療很難解決前柱重建穩(wěn)定、椎管減壓等難題，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)增大，后路手術(shù)時(shí)進(jìn)行骨融合逐漸被廣泛應(yīng)用[3]。因此骨融合方式的有效選擇，直接關(guān)系到患者康復(fù)效果以及康復(fù)時(shí)間。本研究采取椎體加椎間植骨融合的技術(shù)對接受后路手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床療效進(jìn)行分析，認(rèn)為效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2016年2月間本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路內(nèi)固定手術(shù)的病例共89例，按照隨機(jī)數(shù)表法，將病例分為研究組共41例以及對照組共48例。其中研究組患者中男29例，女12例；年齡27～60歲，平均（36.9±1.3）歲；外傷至手術(shù)時(shí)間7.4～36.2 h，平均時(shí)間（29.7±6.1）h；病因分類：墜落導(dǎo)致12例，交通事故導(dǎo)致24例，壓軋導(dǎo)致5例；損傷節(jié)段：L1 20例，L2 5例，T11 5例，T12 11例；對照組患者中男36例，女12例；年齡26～62歲，平均（39.4±1.5）歲；外傷至手術(shù)時(shí)間7.9～34.6 h，平均時(shí)間（25.8±5.2）h；病因分類：墜落導(dǎo)致12例，交通事故導(dǎo)致27例，壓軋導(dǎo)致9例；損傷節(jié)段：L1 21例，L2 9例，T11 7例，T12 11例。通過比較兩組患者的性別、年齡、損傷節(jié)段、外傷后手術(shù)時(shí)間等一般資料，發(fā)現(xiàn)無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）X線平片、CT確診為單節(jié)段胸腰段骨折患者，并伴有椎管內(nèi)占位和（或）神經(jīng)損傷表現(xiàn)；（2）患者對接受手術(shù)表示知情，并簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡超過60歲；（2）骨質(zhì)疏松性骨折；（3）原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤繼發(fā)病理性骨折；（4）合并顱腦、胸腹等重要臟器損傷等；（5）隨訪資料不全。

1.2 方法

首先，按照常規(guī)手術(shù)方式對所有納入病例進(jìn)行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，在接下來的植骨融合環(huán)節(jié)中，研究組使用椎體加椎間植骨融合方式，具體為：完成椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后，行椎板減壓，暴露傷椎爆裂終板所處椎間隙，切除清理部分纖維環(huán)、椎間盤髓核及終板軟骨，尤其著重處理健側(cè)終板至新鮮出血，準(zhǔn)備好植骨床，將自體骨和（或）同種異體骨塊修剪成所需形狀，牽開神經(jīng)根，從后方植入椎間隙，如椎體終板塌陷嚴(yán)重，可增大植骨量，使其填補(bǔ)椎體塌陷處，形成有效支撐[4]，切口內(nèi)置引流管，逐層關(guān)閉切口。對照組使用后外側(cè)植骨融合方式，具體為：完成后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定后，繼續(xù)向兩側(cè)剝離暴露至傷椎及上下椎體橫突內(nèi)側(cè)，擴(kuò)大視野后使用高速磨鉆打磨或者使用骨刀打毛置釘范圍內(nèi)未減壓的椎板以及橫突，去除關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)突軟骨面，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板后側(cè)和橫突處植入自體和（或）異體松質(zhì)骨條，使其形成后外側(cè)融合，切口內(nèi)置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)植骨量，記錄其手術(shù)前、手術(shù)后以及術(shù)后1年時(shí)傷椎Cobb角的數(shù)值，以評估術(shù)后1年時(shí)矯正度丟失情況[5]，對兩組患者1年后骨性融合情況進(jìn)行對比，分為3個(gè)等級：堅(jiān)強(qiáng)融合、一般融合、不融合。堅(jiān)強(qiáng)融合判定標(biāo)準(zhǔn)為患者骨質(zhì)融合率>85%，一般融合判定標(biāo)準(zhǔn)為患者骨質(zhì)融合率在60%～85%之間，不融合判定標(biāo)準(zhǔn)為患者骨質(zhì)融合率<60%[6]。融合率為堅(jiān)強(qiáng)及一般融合總例數(shù)與組內(nèi)總例數(shù)的比率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇IBM SPSS Statistics進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩組患者的傷椎Cobb角、矯正度丟失情況和手術(shù)時(shí)植骨容量等計(jì)量數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，兩組患者骨性融合情況使用計(jì)數(shù)方式表示，比較使用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后傷椎Cobb角和術(shù)后1年時(shí)矯正度丟失情況比較

研究組患者與對照組患者相比，手術(shù)前傷椎Cobb角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），研究組患者手術(shù)后的傷椎Cobb角度數(shù)比對照組患者小，并且術(shù)后1年時(shí)，與對照組患者相比，研究組患者的傷椎Cobb角度數(shù)以及矯正度丟失情況均明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者1年后骨性融合情況及術(shù)中植骨量比較

研究組患者術(shù)中植骨量與對照組術(shù)中植骨量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組（81.25%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.377，P=0.0367）。見表2。

3討論

作為基層醫(yī)院中脊柱外科醫(yī)師，脊柱創(chuàng)傷是一種常見病、多發(fā)病。治療脊柱創(chuàng)傷的目標(biāo)是緩解疼痛、保護(hù)和重建脊柱的運(yùn)動(dòng)和脊髓保護(hù)功能。目前臨床上，脊柱創(chuàng)傷中又以胸腰椎骨折最為常見，爆裂性骨折是其中較為嚴(yán)重的一個(gè)類型，胸腰椎爆裂骨折的產(chǎn)生不僅與所遭受暴力的能量、方向及加速度等密不可分，而且與其特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。胸腰椎節(jié)段是胸椎下段和腰椎上段的移行區(qū)，其處于較小活動(dòng)度的胸椎和較大活動(dòng)度的腰椎之間，容易造成應(yīng)力集中而引起損傷[7]。近年來，隨著影像學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展，人們對胸腰椎骨折爆裂的生物力學(xué)機(jī)制及突入椎管內(nèi)骨塊的產(chǎn)生過程提出了更加詳細(xì)的解釋。胸腰段椎體在受到縱向載荷的作用時(shí)產(chǎn)生了椎體后上緣骨折以及后縱韌帶斷裂，隨之垂直方面的載荷的進(jìn)一步傳導(dǎo)致應(yīng)力集中于椎體后上緣骨塊的前方，應(yīng)力急劇增大引起骨折爆裂，導(dǎo)致骨折塊在椎管內(nèi)向前翻轉(zhuǎn)或向頭尾端移位[8，9]。因此，這種骨折類型累及胸腰段脊柱的前柱中柱甚至后柱，會(huì)造成嚴(yán)重的不穩(wěn)甚至進(jìn)一步的神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后情況，因此，目前的臨床主流觀點(diǎn)主張對胸腰椎骨折進(jìn)行積極的手術(shù)治療[10]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為前路手術(shù)較后路手術(shù)的效果好，但是前路手術(shù)存在著難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多的弊端[11-13]，隨著手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料日新月異的發(fā)展，目前很多研究表明后路手術(shù)也能很好的在有效減壓的基礎(chǔ)上重建胸腰段的穩(wěn)定性[14，15]。

通過后路手術(shù)可以有效使損傷節(jié)段達(dá)到初步穩(wěn)定，但是很多骨折往往合并神經(jīng)損傷，需要大范圍的減壓，治療要求得到堅(jiān)強(qiáng)的融合以求絕對穩(wěn)定，因此，臨床上在椎弓根釘內(nèi)固定后，通常還會(huì)聯(lián)合使用各種融合方法促進(jìn)骨性穩(wěn)定[12，16]。各種融合的方法中最基礎(chǔ)和最常用的是后外側(cè)融合，其融合的范圍包括了椎弓根峽部的外側(cè)面和對應(yīng)節(jié)段的小關(guān)節(jié)組成的內(nèi)側(cè)柱，以及腰椎小關(guān)節(jié)、峽部的外緣及橫突部分組成的外側(cè)柱[16]。于常規(guī)的后正中入路中剝離雙側(cè)椎旁肌，然后向兩側(cè)暴露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部。為達(dá)到良好的融合效果，必須使用工具仔細(xì)去除植骨床的皮質(zhì)骨，直到顯露出松質(zhì)骨，達(dá)到點(diǎn)狀滲血，比較常用的方法有小骨鑿細(xì)密打毛或者高速磨鉆去皮質(zhì)化。植骨床處理滿意后再放置植骨材料，以此與椎弓根釘棒系統(tǒng)的內(nèi)固定相結(jié)合，可以減少節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)，增加融合率[17-19]。而本次研究同時(shí)采用了椎體加椎間植骨融合法，在處理損傷的纖維環(huán)、椎間盤之后，將植骨材料直接植入椎間隙以及傷椎椎體中[20，21]，其與后外側(cè)植骨融合法相比，植骨量大，同時(shí)能夠在壓應(yīng)力刺激和保證血運(yùn)下提高骨細(xì)胞增值活躍度，從而達(dá)到骨性永久性愈合，滿足患者自身生物力學(xué)穩(wěn)定的目的[10，22]。按照Denis所提出的三柱理論，要達(dá)到有效支撐脊柱前柱的目的，要求直接對椎間隙及椎體植骨，這樣才能夠提供更加良好的穩(wěn)定性，達(dá)到與前路手術(shù)相近的力學(xué)效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用椎體加椎間植骨融合的研究組患者術(shù)后即刻傷椎Cobb角度數(shù)小于采用外側(cè)植骨融合的對照組患者，而且在手術(shù)后1年的隨訪中，研究組患者的傷椎Cobb角度數(shù)以及矯正度丟失情況同樣都優(yōu)于對照組，研究組患者于術(shù)后1年進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組患者（81.25%）。以上事實(shí)說明，通過椎體加椎間植骨融合，患者術(shù)后骨融合效果顯著。同時(shí)，在處理椎間隙的同時(shí)，一般也可以對椎管內(nèi)移位的骨塊進(jìn)行復(fù)位或者減壓處理，這種做法可以有效重塑椎管的解剖學(xué)功能，恢復(fù)其對內(nèi)容物的保護(hù)，更加有利于術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。

綜上，采用椎體加椎間植骨融合應(yīng)用于后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折患者中的效果優(yōu)于采用外側(cè)植骨融合方法，可以使患者達(dá)到更高的融合率，有利于后期恢復(fù)，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程黎明，曾至立，楊志勇，等. 脊柱脊髓損傷流行病學(xué)特點(diǎn)分析和手術(shù)療效探討[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008， 10（3）：245-248.

[2] Liu X，Wang Y，Qiu G，et al. A systematic review with meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis[J]. European Spine Journal， 2014，23（1）：43-56.

[3] Bateman DK，Millhouse PW，Shahi N，et al. Anterior lumbar spine surgery：A systematic review and meta-analysis of associated complications[J]. The Spine Journal，2015，15（5）：1118-1132.

[4] 康輝，徐峰，齊鳳宇，等. 椎體間融合治療胸腰椎骨折伴椎間盤損傷[J]. 中國矯形外科雜志，2017，25（16）：1441-1444.

[5] 高峰，曾至立，程黎明. 胸腰椎損傷的影像學(xué)測量[J]. 中國矯形外科雜志，2012，20（4）：332-336.

[6] 陳俊澤，王維，徐凱，等. 選擇性下腰椎椎間減壓固定植骨融合治療退變性腰椎側(cè)凸后鄰椎病發(fā)生的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（2）：222-226.

[7] Dai L，Shen L，Cui Y，et al. Management decisions for thoracolumbar spine fractures in patients with multiple injuries[J]. Journal of Clinical Orthopedics，2003，2（2）：15-17.

[8] Zhang X，Li S，Zhao X，et al. The mechanism of thoracolumbar burst fracture may be related to the basivertebral foramen[J]. The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2017，5（17）：29-30.

[9] 曾至立，程黎明. 胸腰椎爆裂性骨折損傷機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（8）：773-775.

[10] Bakhsheshian J，Dahdaleh NS，F(xiàn)akurnejad S，et al. Evidence-based management of traumatic thoracolumbar burst fractures：A systematic review of nonoperative management[J]. Neurosurgical Focus，2014，37（1）：E1.

[11] Graillon T，F(xiàn)arah K，Rakotozanany P，et al. Anterior approach with expandable cage implantation in management of unstable thoracolumbar fractures：Results of a series of 93 patients[J]. Neurochirurgie，2016，62（2）：78-85.

[12] 曾志遠(yuǎn)，盧天祥. 胸腰椎骨折前路手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治[J]. 中國矯形外科雜志， 2012，20（6）：523-526.

[13] 呂志平，楊峻，許爭光. 胸腰椎骨折前路重建手術(shù)的近期并發(fā)癥[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥， 2010，5（10）：126-127.

[14] Scheer JK，Joshua B，Shayan F，et al. Evidence-Based Medicine of Traumatic Thoracolumbar Burst Fractures：A Systematic Review of Operative Management across 20 Years[J]. Global Spine J，2015，5（1）：73-82.

[15] Yaldiz C，Asil K，■zkal B，et al. Thoracolumbar burst fractures requiring instrumented fusion：Should reducted bone fragments be removed？ A retrospective study[J]. Neurologia I Neurochirurgia Polska，2015，49（6）：358-366.

[16] 何建華，馮大雄. 后路內(nèi)固定融合術(shù)治療不同分型胸腰椎骨折的臨床療效[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2016，26（7）：596-601.

[17] Wood KB，Li W，Lebl DR，et al. Management of thoracolumbar spine fractures[J]. Spine J，2014，14（1）：145-164.

[18] 梅啟元，邵琳. 椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合不同融合方式治療峽部裂型腰椎滑脫癥效果比較[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（4）：78-81.

[19] Baumann F，Krutsch W，Pfeifer C，et al. Posterolateral Fusion in Acute Traumatic Thoracolumbar Fractures：A Comparison of Demineralized Bone Matrix and Autologous Bone Graft[J]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca，2015，82（2）：119-125.

[20] 王勇. 經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（3）：67-69.

[21] Yang DJ，Yun-Sheng OU，Ping-Hua TU，et al. Posterior unilateral transpedicular decompression with interbody bone fusion and internal fixation for treatment of thoracolumbar burst fracture of Denis type B[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy， 2015，1（2）：33-35.

[22] Tang J，Liu Y，Cao Z，et al. Short segment screw fixation without fusion in treatment for unstable thoracolumbar burst fracture[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2014，7（12）：5681.

（收稿日期：2017-12-04）