康旻

[摘要] 目的 探討采用葉酸受體介導(dǎo)的宮頸特殊染色法（Flolate receptor mediated cervical special staining，F(xiàn)RD）上皮組織特殊染色液對宮頸病變檢查的臨床價值，為早期及時發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及宮頸癌提供參考依據(jù)。 方法 選取2015年7月～2017年7月本院婦科門診年齡常規(guī)進行宮頸癌篩查的20～60歲女性患者10 000例。分別行FRD宮頸特殊染色和液基細胞檢查（Thinprep cytologic test，TCT），篩查出399例行陰道鏡檢查及病理活檢，以病檢為金標準，比較兩者的診斷結(jié)果。 結(jié)果 以組織病理宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級（CINⅡ）及以上病變?yōu)殛栃詷藴?，TCT組、FRD組分別與病理檢查結(jié)果比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=1.88，1.52，P=0.17，0.52）。FRD組陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、誤診率、漏診率與TCT組無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.384，P=0.794），但前者陽性活檢率高于后者（χ2=12.25，P=0.00）。 結(jié)論 FRD宮頸特殊染色在宮頸癌前病變及宮頸癌篩查中較傳統(tǒng)方法簡便、經(jīng)濟、快速，可以作為一種新方法推廣。

[關(guān)鍵詞] 醋酸白溶液；宮頸上皮內(nèi)瘤變；液基細胞學(xué)；宮頸活檢

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）20-0001-04

Study on the application of white acetic acid solution in cervical intraepithelial neoplasia of grade Ⅱ and above

KANG Min

Department of Gynecology， Zhuhai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of special staining fluid of epithelial tissue stained with Folate Receptor Mediated Cervical Special Staining（FRD） for the examination of cervical lesions， and to provide references for the early detection of cervical precancerous lesions and cervical cancer. Methods A total of 10 000 patients who were routinely screened for cervical cancer with the age of 20 to 60 in the gynecological outpatient of our hospital from July 2015 to July 2017 were selected. They were given FRD special cervical staining and TCT （Threprep cytologic test） respectively. 399 patients were screened for colposcopy and biopsy. The medical examination was taken as the gold standard， and the diagnostic results of the two were compared. Results The pathological changes of cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ （CINⅡ） and above were taken as positive criteria. There was no statistically significant difference between the TCT group and the FRD group in pathological examination results（χ2=1.88， 1.52， P=0.17， 0.52）. There was no statistically significant difference between the FRD group and the TCT group in the positive predictive value， negative predictive value， sensitivity， specificity， misdiagnosis rate， and missed diagnosis rate（χ2=2.384， P=0.794）. However， the positive biopsy rate of the former was higher than that of the latter（χ2=12.25， P=0.00）. Conclusion FRD special cervical staining is simpler， more economical and rapid than traditional methods in cervical precancerous lesions and cervical cancer screening. It can be used as a new method for promotion.

[Key words] White acetic acid solution； Cervical intraepithelial neoplasia； Thinprep cytology； Cervical biopsy

宮頸癌是一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤，發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位。中國是宮頸癌高發(fā)區(qū)之一，由于普查率尚不足5%及受HPV感染增加等影響，宮頸癌發(fā)病率增加且呈年輕化趨勢。在我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對不足，TCT（Thinprep cytologic test）及HPV（Human papilloma virus）檢查很難開展，因此使用一種簡單有效的方法對減少宮頸癌發(fā)病率，降低死亡率有重要意義。FRD宮頸特殊染色屬于新型的上皮診斷技術(shù)，具有操作簡單、結(jié)果快速、費用低廉等優(yōu)點。因此我院門診開展FRD（Flolate receptor mediated cervical special staining）宮頸特殊染色檢查和液基細胞檢查，以陰道鏡活檢病理診斷為金標準，探討FRD在宮頸癌篩查中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年7月1日～2017年7月31日需行宮頸癌篩查的女性患者10 000例。納入患者需滿足以下條件：年齡20～60歲；1年或以上未行宮頸癌篩查的有性生活患者，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增多、接觸性出血、外陰瘙癢等。排除符合以下條件之一的患者：妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性；宮頸炎急性期；宮頸物理治療后；曾行宮頸錐形切除術(shù)；全子宮切除術(shù)后；已確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級或以上；陰道出血多者。所有納入者均需簽署知情同意書。所有納入者平均年齡為（42.5±15.3）歲。

1.2 研究方法

為減少TCT對FRD宮頸特殊染色檢查的影響，所有納入患者均先行FRD宮頸特殊染色，再行TCT宮頸癌篩查。TCT或FRD其中之一陽性者，行病理活檢。以病理活檢結(jié)果為金標準，評價TCT與FRD兩種診斷方法。

1.2.1 FRD宮頸染色 分為宮頸管及宮頸表面染色。用婦科專用大頭棉簽蘸取FRD上皮組織染色液至飽和，在宮頸表面順時針用力涂抹5圈，再在宮頸外口用力按壓10 s后取出。再用另一支棉簽蘸取FRD上皮組織染色液至飽和后，插入宮頸管內(nèi)1～2.5 cm，順時針旋轉(zhuǎn)5圈后取出，插入深度據(jù)不同宮頸管長度而異。兩支棉簽取出后均需迅速與標準比色卡對比，觀察棉簽變色情況2 min。比色卡顏色分為淺黃色、淺綠色、藍綠色、墨綠色。淺黃色為染色液自身顏色，提示為正常表現(xiàn)。淺綠色為炎癥或CIN Ⅰ可能，藍綠色為CIN Ⅱ或CIN Ⅲ可能，墨綠色為宮頸癌可能。藍綠色或墨綠色即為陽性表現(xiàn)，否則為陰性。

1.2.2 液基薄層細胞學(xué) 采集標本前24 h內(nèi)禁止性生活、陰道檢查、灌洗及陰道用藥、取材用具必須清潔干燥。將細胞刷部分置于宮頸管內(nèi)，達宮頸管外口上方10 mm左右，部分置于宮頸處。將細胞刷順時針旋轉(zhuǎn)360°，刷取宮頸及宮頸管細胞后，立即將細胞刷置于液基薄層細胞保存液當中送檢。由本院病理科專人負責制片、閱片及診斷。宮頸細胞學(xué)診斷采用美國國際癌癥協(xié)會于2001年修訂的TBS報告系統(tǒng)。結(jié)果包括無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）；鱗狀上皮細胞異常：不典型鱗狀上皮細胞（ASC），低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），鱗癌（SCC）；腺上皮異常：非典型腺細胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（AC）；其他惡性腫瘤細胞。HSIL或以上病變?yōu)殛栃?，否則為陰性。

1.2.3 陰道鏡檢查及活檢 TCT報告結(jié)果除NILM外或FRD表現(xiàn)除淺黃色者外，均行陰道鏡檢查及活檢。若見異常上皮或血管變化，則取相關(guān)異常組織活檢，否則取宮頸3、6、9、12點活檢。病理活檢結(jié)果為金標準。

1.2.4 試劑及儀器 本研究所需儀器包括深圳金科威公司的電子陰道鏡及成像系統(tǒng)、孝感宏翔醫(yī)械技術(shù)有限公司生產(chǎn)的脫落細胞制片機。研究所需試劑包括細胞培養(yǎng)液（孝感宏翔醫(yī)械技術(shù)有限公司生產(chǎn)的液基薄層）及細胞刷（陜西高源醫(yī)療器械服務(wù)有限公司生產(chǎn)）宮頸上皮組織特殊染色液。

1.3 觀察指標

以組織病理CINⅡ及以上病變?yōu)殛栃詷藴?，比較FRD組與ICT組陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性活檢率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究以病理活檢為金標準，與TCT、FRD染色結(jié)果分別進行比較。計數(shù)資料均為二分類資料，四格表計數(shù)資料采用χ2檢驗，配對四格表資料采用McNemar檢驗。兩種診斷方法與金標準的一致性檢驗采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本診斷試驗選用陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率、漏診率、靈敏度、特異度等進行評價，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 TCT組與FRD組符合病理檢查例數(shù)

TCT組及FRD組共篩查出病理活檢例數(shù)為399例，其中TCT組377例，F(xiàn)RD組323例。兩組中均需要病檢例數(shù)為301例，見表1。將所有病理活檢人員的TCT結(jié)果及FRD結(jié)果分列為TCT組與FRD組。

2.2 TCT組病理活檢結(jié)果

病理活檢患者共399例，其中22例TCT結(jié)果為NILM。所有需病理活檢者TCT結(jié)果見表2。TCT與病理診斷結(jié)果比較見表3。表3中，TCT組篩查出陽性病例112例，陰性病例287例。而病理診斷金標準所示，陽性病例120例，陰性病例279例。兩者比較所得χ2=1.88，P=0.17，說明TCT篩查結(jié)果與病檢結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種方法一致性檢驗Kappa=0.842，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TCT與病檢結(jié)果一致性較高。

2.3 FRD組病理活檢結(jié)果

所有病理活檢患者中，有76例FRD結(jié)果為淺黃色。FRD組病理檢查結(jié)果見表4。FRD組與病理診斷結(jié)果比較見表5。表5中，F(xiàn)RD組篩查出陽性病例134例，陰性病例265例。而病理診斷金標準所示陽性病例142例，陰性病例257例。兩者比較χ2=1.52，P=0.52，說明FRD篩查結(jié)果與病檢結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩種方法一致性檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Kappa=0.753，P<0.05），說明FRD與病檢結(jié)果的一致性較高。

2.4 TCT組與FRD組檢測結(jié)果比較

FRD組與TCT組陽性檢出率分別為33.6%、28.1%。兩者比較，χ2=12.25，P=0.00，說明FRD與TCT結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)RD總體陽性檢出率高于TCT組。兩種方法一致性檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Kappa=0.789，P<0.05），說明FRD與TCT結(jié)果一致性較高。見表6。

2.5 TCT組與FRD組各評價指標

所得陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、誤診率、漏診率、靈敏度、特異度、總活檢率、活檢陽性率詳見表7。兩者經(jīng)χ2檢驗比較，χ2=2.384，P=0.79，說明TCT組靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于FRD組，誤診率、漏診率均低于FRD組，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)宮頸持續(xù)HPV感染可引起宮頸上皮異常增生，然后發(fā)展成宮頸癌[1]。但此過程持續(xù)時間較長，如果在癌前病變階段及早發(fā)現(xiàn)并治療，可有效減少宮頸癌發(fā)病率和死亡率[2]。宮頸癌是由HPV感染所致，但多數(shù)女性缺乏宮頸癌和癌前病變的認識和預(yù)防手段，并且傳統(tǒng)的檢查費較高，在一些國家和地區(qū)，尤其是發(fā)展中國家和資源貧乏的地區(qū)，宮頸癌發(fā)病率和死亡率仍然較高[3]，而且宮頸癌的發(fā)病年齡呈明顯年輕化趨勢[4]。FRD宮頸染色克服宮頸癌篩查過度依賴于實驗室檢測，快速分流患者，篩查出宮頸癌前病變可疑患者，進一步行陰道鏡活檢提高了癌前病變的檢出率，減少漏診率[5-7]。

FRD上皮組織染色是一種用于人體上皮組織腫瘤細胞的活細胞染色劑，由葉酸衍生物、還原態(tài)亞甲藍、乙酸等組成，呈淡黃色。腫瘤細胞表面葉酸受體高表達[8-9]，而在正常細胞表達較少或無表達，所以葉酸復(fù)合物可以作為腫瘤特異性靶向介導(dǎo)分子，用于診斷和治療[10]；腫瘤細胞一般對鐵需求增加，并對亞甲藍具有高親和性。將FRD染色劑運用于宮頸上皮組織，當存在癌變細胞時，葉酸及其衍生物通過癌細胞表面葉酸受體進入細胞漿，同時還原態(tài)的亞甲藍經(jīng)胞吞作用進入細胞漿；在Fe2+催化下，還原態(tài)亞甲藍被胞內(nèi)活性氧氧化成氧化態(tài)的亞甲藍，由無色變?yōu)樗{色；由于大量分子的不斷聚集，胞內(nèi)滲透壓增高，使氧化態(tài)亞甲藍逸出，因此在棉簽上顯示出不同顏色，據(jù)此判斷是否存在宮頸病變及病變程度[11]。葉酸受體（FR）靶向診斷和治療已率先在卵巢癌的診斷和靶向治療中顯示出了廣闊的臨床應(yīng)用前景，成為臨床研究熱點[12]。當活細胞染色劑涂抹于宮頸上皮組織后，如果有腫瘤細胞存在，葉酸衍生物就會與異常病變細胞表面的葉酸受體結(jié)合，從而出現(xiàn)特殊的染色改變[13]。

本研究表明FRD宮頸染色在宮頸癌前病變及宮頸癌監(jiān)測過程中，雖然靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值稍遜于傳統(tǒng)的細胞學(xué)檢查，但其總活檢率較低，同時總活檢陽性率較高。FRD特殊染色方法操作簡單、結(jié)果易讀、經(jīng)濟有效，避免了常規(guī)檢測方法對實驗設(shè)備的依賴[14]，可考慮用于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的宮頸癌篩查。FRD宮頸染色操作簡單、結(jié)果快速易讀、費用較TCT降低一半，避免了常規(guī)方法對病理醫(yī)生及臨床設(shè)備的依賴，在廣大農(nóng)村地區(qū)尤為適用[15]。

[參考文獻]

[1] Ghosh I，Mittal S，Banerjee D，et al.Study of accuracy of colposcopy in VIA and HPV detection-based cervical cancer screening program[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2014，54（6）：570-575.

[2] Chan PK，Cheung JL，Cheung TH，et al.Profile of viral load，integration，and E2 gene disruption of HPV58 in normal cervix and cercicalneoplasia[J].J Infect Dis，2007， 196（6）：868-875.

[3] Setiawan D，Luttjeboer J，Westra TA，et al.The cost-effectiveness of HPV vaccination in addition to screening：A dutch perspective[J].Expert Rev Vaccines，2015，14（4）：589-604.

[4] Li XY，Liu L，Xie XM，et al. The role of raltitrexed /cisplatin with concurrent radiation therapy in treating advanced cervical cancer[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（22）： 3491-3496.

[5] Amaral AF，A raujo ES，Magalhaes JC，et al.Impact of training about cervical cancer screening on health professionals working in basic health care unit[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2014，36（4）：182-187.

[6] Kalaivani R，Masilamani V，Alsalhi Ms，et al.Cervical cancer detection by time-resolved spectra of blood components[J].J Biomed Opt，2014，19（5）：57011.

[7] Kan YY，liou YL，Wang HJ，et al.PAXI methylation as a potential biomarker for cervical cancer screening[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（5）：928-934.

[8] Assaraf YG，Leamon CP，Reddy JA.The folate receptor as a rational therapeutic target for personalized cancer treatment[J].Drug Resist Updat，2014，17（4-6）：89-95.

[9] Tang X，Dai H，Zhu Y，er al.Maytansine-loaded star-shaped folate-core PLA-TPGS nanoparticles enhancing anticancer activity[J].Am J Transl Res，2014，6（5）：528-537.

[10] Chung HS，Hahm C，Lee M.Comparison of the clinical performances of the advansure HPV screening real-time pCR，the abbott real-time high-risk HPV test，and the hybrid capture high-risk HPV DNA test for cervical cancer screening[J].J Virol Methods，2014，205：57-60.

[11] Wang H，Liu C，Gong X，et al.In vivo photoacoustic molecular imaging of breast carcinoma with folate receptor-targeted indocyanine green nanoprobes[J].Nanoscale，2014，6（23）：14270-14279.

[12] Crane LMA，Arts HJG，van Oosten M，et al. The effect of chemotherapy on expression of folate receptor-alpha in ovarian cancer[J].Cell Oncol，2012，35 （1）： 9-18.

[13] 黃英男，吳昊，沈錫中.葉酸受體在腫瘤靶向診斷和治療中的應(yīng)用[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，39（1）：74-79.

[14] Singh M，Ranjan R，Das B，et al. Knowledge，attitude and practice of cervical cancer screening in women visiting a tertiary care hospital of Delhi[J].Indian J Cancer，2014，51（3）：319-323.

[15] 耿俐，王曉寧，王改琴，等.宮頸特殊染色技術(shù)對子宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變初篩的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2015，（8）：1074-1075.

（收稿日期：2018-02-23）