馮裕修 李友健

(廣東省廣寧縣人民醫(yī)院腦科，廣寧縣 526300)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)為高血壓常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高，約占高血壓總患病率的1/3，占腦卒中總患病率的21%～48%[1-2]。且病情兇險、病殘病死率高，HICH患病1個月內(nèi)病死率高達(dá)30%[3]。手術(shù)為目前臨床治療HICH的首選方案，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣開顱減壓術(shù)雖可有效清除顱內(nèi)血腫，但對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有密閉性好、簡單易行等優(yōu)勢，可在短時間內(nèi)清除血腫，解除腦組織壓迫，但術(shù)后再出血率高。立體定向軟通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)可降低HICH患者術(shù)后再出血率，減輕神經(jīng)功能損害[4]。本研究對立體定向軟通道微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)進(jìn)行改良后應(yīng)用于HICH患者，取得顯著效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月至2017年4月收治的85例HICH患者為觀察對象，所有患者均符合《神經(jīng)病學(xué)》中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除呼吸功能異常、外傷性腦出、瞳孔散大等生命體征不穩(wěn)、并發(fā)腦疝、凝血功能異常、合并腦腫瘤或血管畸形或動靜脈畸形出血者。依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，其中對照組42例，女16例，男26例，年齡38～69(58.60±6.30)歲；血腫量35～75(50.30±12.51)mL；出血部位：丘腦15例，基底節(jié)區(qū)24例，小腦3例。觀察組43例，女17例，男26例，年齡39～68(57.50±6.20)歲；血腫量36～74(50.50±12.30)mL；出血部位：丘腦14例，基底節(jié)區(qū)25例，小腦4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)：將血腫最大層面血腫中心作為靶點，應(yīng)用WTF-1型立體定向儀確認(rèn)穿刺點(避開血竇、大血管及重要功能區(qū))，對體表至血腫中心距離進(jìn)行測量，確認(rèn)穿刺點，局麻，微創(chuàng)穿刺針(北京萬特福公司，YL-Ⅰ型)于電鉆驅(qū)動下鉆透顱骨，換塑料針芯穿刺血腫，用注射器(5 mL)抽吸血腫，連接引流管進(jìn)行持續(xù)引流，定時注入血腫液化劑，夾閉側(cè)管4 h后開放側(cè)管引流，復(fù)查頭顱CT，殘余血腫量不足10 mL則撤出引流管。

1.2.2 觀察組 接受改良立體定向軟通道微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)：頭顱CT檢查定位，確認(rèn)靶點(血腫最大層面血腫中心)，依據(jù)CT圖像確認(rèn)穿刺入路(血腫最大長軸線)，標(biāo)記穿刺點，采用利多卡因注射液(2%)實施局部麻醉，切開頭皮(約5 mm)，采用手動骨鉆鉆顱，顱骨鉆透后采用刮骨刀將碎骨清除干凈，腦膜針穿刺硬腦膜，在導(dǎo)引針引導(dǎo)下將硅膠引流管(帶有刻度)置入血腫腔遠(yuǎn)端(距血腫壁0.5～1.0 cm)，用注射器(5 mL)緩慢抽吸顱內(nèi)血腫，血腫清除50%～60%后采用等量0.9%NaCL溶液沖洗血腫腔。術(shù)畢留置引流管，連接引流瓶及三通閥；術(shù)后2 d采用尿激酶(20 000～50 000 U)+0.9%NaCL溶液(3～4 mL)對殘余血腫進(jìn)行溶解，閉管3～4 h后開放引流，2～3次/d，殘留血腫引出超過80%且未見新鮮血液流出時復(fù)查CT，無異常后將引流管撤出。術(shù)后均給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評估兩組術(shù)前及術(shù)后1周、2周神經(jīng)功能改善情況，總分0～45分，得分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好[6]；②血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%；③并發(fā)癥發(fā)生情況，如感染、硬膜外血腫、再出血；④采用GQOLI-74量表評估兩組術(shù)前及術(shù)后2周生活質(zhì)量，評分越高則生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評分 術(shù)前，兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1周、2周的NIHSS評分均明顯降低，且觀察組NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 血腫清除率及并發(fā)癥情況 觀察組血腫清除率為(84.63±7.30)%，高于對照組的(68.50±7.12)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.310，P<0.001)。觀察組發(fā)生硬膜外血腫、感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)；對照組發(fā)生再出血2例，硬膜外血腫3例，感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%(9/42)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.308，P=0.021)。

2.3 GQOLI-74評分比較 術(shù)前兩組GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后2周GQOLI-74評分均明顯增高，且觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者GQOLI-74評分比較 (x±s，分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

HICH為常見急危重癥，發(fā)生HICH后周圍腦組織被血腫壓迫，產(chǎn)生的自由基損傷腦組織，誘發(fā)腦疝、腦水腫，增加病殘病死率。因此及時清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、解除腦組織壓迫為臨床治療HICH的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療設(shè)備及微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)的出現(xiàn)為HICH的臨床治療提供了新方向，其不僅可有效清除血腫，提高生存率，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、預(yù)后好、操作簡單等優(yōu)勢。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)包括硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)及改良立體定向軟通道腦內(nèi)血腫清除術(shù)，其中硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有較強的血腫抽吸能力，可迅速清除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓，但該術(shù)式不適用于小腦出血及腦室內(nèi)出血患者，存在一定局限性[8]。改良立體定向軟通道微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)是在立體定向軟通道微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)創(chuàng)新、改良而成的一種微創(chuàng)術(shù)式，其不僅具有硬通道血腫清除術(shù)密閉性好等優(yōu)勢，且其經(jīng)CT掃描體表定位，定位更加準(zhǔn)確，可最大化液化、引流血腫；同時其可調(diào)整引流方向，將殘余血腫徹底引流，提高血腫清除率。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組血腫清除率高于對照組，術(shù)后1周、2周NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，提示改良立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH血腫清除率高，有助于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究中對照組采用硬通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21.43%，這可能與手術(shù)操作過程中不易消毒及管道的置入、穿刺針的慢性切割作用有關(guān)，而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.65%，遠(yuǎn)低于對照組的21.43%(P<0.05)。相比于硬通道血腫清除術(shù)，改良立體定向軟通道腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH術(shù)后并發(fā)癥少，原因在于后者穿刺技術(shù)更易于掌握，其所用優(yōu)質(zhì)硅膠引流管消毒便捷、相容性好，可順應(yīng)神經(jīng)纖維及腦組織進(jìn)管，減少對患者腦組織損傷，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，適用于顱內(nèi)各部位血腫引流。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2周GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)，提示改良立體定向軟通道腦內(nèi)血腫清除術(shù)有助于改善HICH患者生活質(zhì)量。

綜上所述，改良立體定向軟通道微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)可改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，提高血腫清除率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可提高患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。