覃麗錦 覃 曉 趙瓊嫻 黃秀梅

(廣西百色市人民醫(yī)院婦科，百色市 533000)

宮腔鏡是婦科常見疾病檢查、治療的重要手段。宮頸管為宮腔鏡手術器械的必經(jīng)之路，能否順利通過手術器械關系到手術治療的成敗。其中獲得性并發(fā)癥(子宮穿孔、出血)與宮頸管狹窄有關[1]，術前宮頸預處理效果與術中獲得性并發(fā)癥的發(fā)生關系重大。現(xiàn)對我院實施宮腔鏡手術的患者采用不同的宮頸預處理方法進行研究，旨在尋求一種更好的宮頸預處理方法，減少宮腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生，以達到最佳治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2018年1月因不規(guī)則子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、不孕癥、宮腔粘連、宮腔內(nèi)異物殘留等在我院診治的108例患者，年齡22～56歲，平均41.6歲，病程6～66個月。其中不規(guī)則子宮出血45例，子宮內(nèi)膜息肉26例，不孕22例，宮腔粘連3例，宮腔內(nèi)異物殘留12例；5例合并中度貧血，3例合并重度貧血。將患者隨機分為研究組和對照組，每組54例。研究組年齡23～56歲，平均39.9歲；術前診斷為不規(guī)則子宮出血22例，子宮內(nèi)膜息肉 12 例，宮腔粘連2例，宮腔內(nèi)異物6例，不孕癥12例；病程10～62個月。對照組年齡22～53歲，平均41.3歲；不規(guī)則子宮出血23例，子宮內(nèi)膜息肉 14 例，宮腔粘連1例，宮腔內(nèi)異物6例，不孕癥10例；病程6～66個月。兩組年齡、病種、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。伴有宮頸疾病、宮腔內(nèi)病變突入宮頸管、宮頸有明顯陳舊性裂傷者不列為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究組 按常規(guī)做好肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項、白帶常規(guī)等檢查及陰道沖洗置藥等術前準備。術日晨囑患者排空膀胱，更衣后送入手術室，取膀胱截石位,給予氣管插管全身麻醉，由手術醫(yī)生常規(guī)消毒外陰、陰道，用宮頸鉗固定子宮，順宮腔方向置入通用型一次性海藻擴張棒(安徽普瑞達醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn))進行宮頸預處理，放入深度略超過宮頸內(nèi)口，置入5 min后取出海藻擴張棒及宮頸鉗，隨后實施手術。

1.2.2 對照組 按常規(guī)做好術前準備，于術前晚10：00 pm、術日晨6：00 am由責任護士用絡合碘清洗外陰后，給予米索前列醇0.2 mg(湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，規(guī)格0.2 mg/片)放置于陰道后穹窿進行宮頸預處理，送入手術室后由醫(yī)生按宮腔鏡手術步驟實施手術。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組手術時間、術中出血量及宮頸擴張情況。(1)手術時間：指麻醉實施后手術醫(yī)生開始實施手術至手術結(jié)束。(2)術中出血量的測定：使用容積法測定。(3)宮頸擴張判斷標準：①宮口充分擴張：用8號海格氏擴張器無阻力自由出入宮頸內(nèi)口，無須擴張宮口即可置入宮腔鏡器械實施手術；②宮口略擴張：用5號海格氏擴張器無阻力自由出入宮頸內(nèi)口, 術時需再用擴張器擴張達8號；③宮口未開：術時必須從3號海格氏擴張器逐號擴張達8號后方可實施手術。宮頸擴張有效率=(宮口充分擴張+宮口略擴張)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析比較，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較應用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較應用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術指標比較 研究組術中出血量、手術時間均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間比較 (x±s)

2.2 宮頸擴張情況比較 研究組宮頸擴張有效率為96.30%(52/54)，高于對照組的81.48%(44/54)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χχ2=3.367，P=0.032)。見表2。

表2 兩組患者宮頸擴張效果比較 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥情況 研究組1例子宮內(nèi)膜切除過深，手術創(chuàng)面較大，為防止術后出血給予放置宮腔氣囊導尿管壓迫24 h。對照組3例術中發(fā)生子宮穿孔，即給予縮宮素靜脈滴注加強宮縮；1例因灌流液過量吸收出現(xiàn)TURP綜合征，經(jīng)處理后康復出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.839，P=0.360)。

3 討 論

術中出血和穿孔是宮腔鏡手術中常見的獲得性并發(fā)癥，發(fā)生率分別為0.34%和0.52%[2]。宮頸擴張是宮腔鏡手術成功的先決條件。既往一些手術者在術前夜于宮頸內(nèi)插入海藻棒及置入不同形式的前列腺素制劑以使宮頸擴張，但沒有一種方法被普遍接受[3]。目前臨床上更多做法是單獨使用米索前列醇陰道置藥進行宮頸預處理。米索前列醇作為前列腺素 E1的衍生物，能使宮頸膠原纖維降解，膠原酶及彈力蛋白酶釋放，通過前列腺素受體或激活宮頸膠原纖維酶使宮頸軟化，進而易于機械性擴張[4]。因此，術前晚、術日晨應用米索前列醇0.2 mg陰道置藥，能軟化宮頸，使宮頸松弛便于手術器械順利通過宮頸內(nèi)口。但米索前列醇主張為口服使用法，陰道或直腸置藥方法是否妥當有待考究。本文就兩種不同的準備方法對宮頸軟化擴張的程度、術中出血量、手術時間進行了比較，發(fā)現(xiàn)海藻擴張棒是一種有效的宮腔鏡手術前軟化擴張宮頸的方法。海藻擴張棒為天然植物，呈圓柱形，外形規(guī)整，表面光滑，軟硬、長度適度，具有消炎抗菌作用，對全身的毒副作用很小，不存在藥物不良反應、藥物禁忌證等。海藻棒放置入宮頸管后，靠其吸收宮頸分泌物中水分而膨脹，在海藻棒膨脹的同時能促進宮頸成熟，宮頸擴張效果優(yōu)于藥物擴張，即使是宮頸較硬的患者也能確保擴張效果。而且海藻棒對有高血壓、青光眼、哮喘、心肝腎疾病等合并癥患者無不良作用，與米索前列醇相比，更具有優(yōu)勢，不僅縮短了手術操作時間，提高了手術成功率，也有效減少了宮頸裂傷、子宮穿孔等手術并發(fā)癥。有些術者主張術前12 h宮頸內(nèi)口置入海藻棒，術前30 min取出[5]，但海藻棒置入時間過長可增加患者不舒適感或引發(fā)人流綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)，術前宮頸內(nèi)口置入海藻棒5 min后取出，即使對絕經(jīng)后婦女也能達到良好的宮頸擴張效果，可確保手術順利進行，操作簡單，有效提高了工作效率及減輕患者痛苦，提高服務滿意度。

宮腔鏡術前宮頸預處理方法的改進向一種新的、安全、簡便、有效的方法推進，值得臨床關注。海藻棒屬于機械性擴張，對宮頸管粘連嚴重者置入有一定難度，應根據(jù)患者實際情況采用不同的擴張方法，確保手術成功。