陳 娟 朱正坤 張國(guó)棟 陳 勝 鄧文華 賴(lài)雪媛 周憲章 袁清華

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨創(chuàng)燒傷康復(fù)科，廣州市 510900)

特大面積深度燒傷患者常因大量瘢痕增生攣縮，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙，瘢痕反復(fù)潰瘍，經(jīng)久不愈，給患者帶來(lái)極大痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。但因皮源奇缺，無(wú)法獲取高質(zhì)量的自體大張中厚或全厚皮片，治療非常困難。我院自2014年以來(lái)用異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮復(fù)合移植進(jìn)行瘢痕整形修復(fù)手術(shù)，術(shù)后早期介入康復(fù)治療，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2018年1月在我院住院的特大面積燒傷康復(fù)期患者18例為研究對(duì)象，均存在全身多處瘢痕增生攣縮，皮源奇缺?；颊邿齻娣e70%以上，全身增生性瘢痕面積達(dá)80%以上，手術(shù)時(shí)間選擇在燒傷瘢痕增生一年后。其中男12例，女6例；年齡27～53歲，平均39.3歲；瘢痕位置：膝關(guān)節(jié)及周?chē)?2例，踝部1例，肘關(guān)節(jié)5例；瘢痕合并有慢性創(chuàng)面12例。脫細(xì)胞真皮+自體刃厚皮(整張拼接+郵票式頭皮)移植14例，脫細(xì)胞真皮+自體刃厚皮(大張拼接)移植4例。

1.2 方法 取用J-1型脫細(xì)胞異體真皮。術(shù)前行壓力、牽伸及關(guān)節(jié)松動(dòng)等康復(fù)治療，達(dá)平臺(tái)期后行瘢痕切除松解，異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面，具體步驟如下：切開(kāi)瘢痕，對(duì)潰瘍創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，將創(chuàng)面及瘢痕完整切除，松解攣縮的關(guān)節(jié)，切除部分增生瘢痕，牽引攣縮的關(guān)節(jié)到最大活動(dòng)度；反復(fù)沖洗，徹底止血。用生理鹽水沖洗異體脫細(xì)胞真皮三遍后，將異體脫細(xì)胞真皮植入受區(qū)創(chuàng)面(真皮面朝下，基底面朝上)，采用5-0可吸收絲線(xiàn)間斷縫合固定。然后在異體脫細(xì)胞真皮上拼接植入自體刃厚皮，皮片與皮片之間、皮片與創(chuàng)緣之間用絲線(xiàn)縫合固定。如果是小皮片，即將小皮片郵票式反貼于凡士林紗布上，將紗布裁剪成與創(chuàng)面形態(tài)大小一致，整塊植入創(chuàng)面，用絲線(xiàn)縫合油紗與創(chuàng)緣，中間打釘，最后打包加壓固定，確保創(chuàng)面、脫細(xì)胞真皮、刃厚皮三者緊密貼合。關(guān)節(jié)部位加支具外固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，局部理療，第3天開(kāi)始上下關(guān)節(jié)的功能鍛煉，第10天拆包，第14天拆線(xiàn)，拆線(xiàn)后仍進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅喊瑫r(shí)行綜合康復(fù)治療，包括行關(guān)節(jié)松動(dòng)、壓力治療、支具等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 18例患者復(fù)合皮全部成活，創(chuàng)面愈合良好。創(chuàng)面完全愈合時(shí)間：厚中厚皮移植2周，脫細(xì)胞真皮+大張刃厚皮移植的創(chuàng)面2周，脫細(xì)胞真皮+小皮片郵票式移植3～4周。中厚皮供區(qū)愈合時(shí)間 14～21 d，刃厚皮供區(qū)愈合時(shí)間7～10 d，功能均得到明顯改善。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，皮片色澤良好，質(zhì)地柔軟，攣縮輕，無(wú)繼發(fā)功能障礙，耐磨性好，慢性創(chuàng)面無(wú)復(fù)發(fā)；供皮區(qū)無(wú)瘢痕，可以反復(fù)供皮。

2.2 典型病例 女，44歲，火焰燒傷后10個(gè)月。入院時(shí)全身多處殘余創(chuàng)面并感染，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌。經(jīng)過(guò)水療結(jié)合換藥后創(chuàng)面感染控制，但出現(xiàn)全身瘢痕增生、攣縮、四肢多關(guān)節(jié)功能障礙、左膝關(guān)節(jié)瘢痕創(chuàng)面遷延不愈，需要反復(fù)多次手術(shù)，如雙腋窩、雙手、雙膝關(guān)節(jié)等都需要通過(guò)手術(shù)整復(fù)才能使功能恢復(fù)。但患者全身增生性瘢痕超過(guò)80%，剩下的只有雙上肢前側(cè)部分皮膚、胸腹部分散在皮膚及頭皮可供取皮。因此為了能完成多次手術(shù)，并保留腹部皮膚行雙手整形用，選擇行“左膝部瘢痕及慢性創(chuàng)面切除+異體脫細(xì)胞真皮+自體刃厚皮移植+頭部及雙上臂取皮術(shù)”。術(shù)后10 d拆包，13 d后拆線(xiàn)，植皮成活，小皮片移植部分創(chuàng)面3周全部愈合，經(jīng)過(guò)術(shù)后早期康復(fù)治療，所植皮膚色澤、外觀較好，質(zhì)地柔軟,不再出現(xiàn)創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面8 d愈合，無(wú)瘢痕，可進(jìn)行二次供皮(見(jiàn)圖1～圖7)。

圖1 全身燒傷瘢痕

圖2 左膝前、腘窩瘢痕并慢性創(chuàng)面

圖3 術(shù)中的左膝前及腘窩

圖4 術(shù)后2周左腘窩皮片成活情況

圖5 術(shù)后3個(gè)月的左腘窩

圖6 術(shù)后3個(gè)月的左膝前

圖7 雙上肢取刃厚皮后3個(gè)月

3 討 論

3.1 異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮復(fù)合移植的優(yōu)勢(shì) 瘢痕增生攣縮、功能障礙、反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)久不愈的新舊創(chuàng)面等是燒傷患者后期不可避免的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。特別是特大面積燒傷患者往往需要經(jīng)過(guò)多次整形手術(shù)才能達(dá)到改善功能、恢復(fù)生活自理能力。而行整形手術(shù)需用全厚皮或中厚皮移植[1]，但特大面積燒傷患者皮源緊缺，無(wú)法供給大張中厚皮片，或取皮后留下新的瘢痕，無(wú)法反復(fù)多次供皮。因此應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮復(fù)合移植是目前一種較好的治療方法。對(duì)于皮源極其缺乏的患者，還可用自體刃厚皮制成小皮片和異體脫細(xì)胞真皮復(fù)合移植，也可取得較好的療效。本組治療效果顯示該法的應(yīng)用可提高受區(qū)修復(fù)質(zhì)量，供區(qū)愈合后不留瘢痕，可反復(fù)供皮[2]，為嚴(yán)重大面積燒傷晚期瘢痕增生、皮源奇缺的患者創(chuàng)造多次手術(shù)修復(fù)的條件。

3.2 異體脫細(xì)胞真皮移植的作用機(jī)制 異體脫細(xì)胞真皮是異體皮膚經(jīng)過(guò)一系列生物化學(xué)處理，清除了具有高度抗原性的表皮層及真皮細(xì)胞成分，保留了完整的基底膜，其組織相容性好，不易誘發(fā)排斥反應(yīng)，其有基底膜和真皮的兩個(gè)面。基底膜面可為上皮細(xì)胞的移行定植提供一個(gè)天然平面，有利于上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)；真皮面有利于宿主細(xì)胞長(zhǎng)入和快速血管化[3-5]，皮片成活率高。另外脫細(xì)胞真皮保留了膠原纖維及小血管中的基質(zhì)成分，移植后可以賦予宿主組織以韌性、彈性、保水性及對(duì)機(jī)械力的緩沖性，并為細(xì)胞提供生存及從事各種活動(dòng)的微環(huán)境，作為一種理想的生物支架[6]。因此脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植，具有創(chuàng)面收縮程度輕、外觀平整、手感軟、功能良好的優(yōu)越性。本組18例患者復(fù)合植皮全部成活，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，結(jié)果證實(shí)了以上優(yōu)越性。

3.3 穩(wěn)妥固定皮片的關(guān)鍵 脫細(xì)胞真皮加大張自體刃厚皮移植，成功率高，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。但其與自體小皮片復(fù)合移植固定比較困難，術(shù)后容易出現(xiàn)皮片移位而影響成活，因此如何在不影響肢體功能的情況下穩(wěn)妥固定皮片是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們采用了油紗固定小皮片，然后將油紗與創(chuàng)緣縫合，再妥善打包加壓，未見(jiàn)皮片移位，成活率高，取得很好的效果。但因小皮片成活后皮片需要一定時(shí)間生長(zhǎng)、擴(kuò)展、融合，創(chuàng)面愈合后容易產(chǎn)生新的瘢痕或肢體因固定時(shí)間長(zhǎng)，再次出現(xiàn)活動(dòng)受限。針對(duì)以上情況，充分利用我院康復(fù)優(yōu)勢(shì)，早期使用持續(xù)壓力加動(dòng)態(tài)矯形支具及物理因子、中醫(yī)手段等防瘢痕治療，減少瘢痕形成，使小皮片移植后也比較平整，瘢痕少，同時(shí)行介入運(yùn)動(dòng)、作業(yè)等康復(fù)治療，確保肢體功能。

綜上所述，脫細(xì)胞真皮價(jià)格比較貴，但由于脫細(xì)胞真皮加自體刃厚皮移植后成活的皮片相當(dāng)于自體中厚皮，質(zhì)地柔韌、彈性較好、耐磨性好，被修復(fù)創(chuàng)面不易產(chǎn)生新的潰瘍，功能部位運(yùn)動(dòng)得以改善。而供皮區(qū)因取菲薄的表皮不留瘢痕，同一供區(qū)還可反復(fù)多次供皮，從根本上解決了皮源不足的問(wèn)題，讓自體少量供區(qū)成為天源的皮庫(kù)，為患者接受多次治療，改善外形和功能創(chuàng)造條件。患者經(jīng)過(guò)多次整復(fù)手術(shù)后、生活質(zhì)量提高，功能得以改善，恢復(fù)生活自理能力，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生明顯的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益。