鄧金龍 吳隱雄 盧 鋒 吳東峰 劉 杰 廖欽晨 王 舟 于 坤 馮社強(qiáng)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院老年心血管內(nèi)科病區(qū)，南寧市 530021)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一，房顫可導(dǎo)致心力衰竭、卒中等嚴(yán)重心腦血管事件，隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，患者數(shù)量逐年增加[1]。但抗心律失常藥物控制效果不佳，存在易反復(fù)發(fā)作的難題，使房顫治療長(zhǎng)期成為心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。導(dǎo)管射頻消融是近二十年來房顫研究領(lǐng)域進(jìn)展最快，也是最有希望根治房顫的方法。在竇律維持、改善心臟功能等方面，導(dǎo)管消融治療房顫優(yōu)于抗心律失常藥物治療[2-3]，甚至在一些年輕的孤立性房顫患者中射頻消融可作為優(yōu)先于藥物的治療措施[4]，但導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率控制仍不盡如人意[5]。新近研發(fā)的壓力標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(SmartTouch)可直觀顯示導(dǎo)管頭端與組織間的貼靠力度以指導(dǎo)消融，術(shù)中實(shí)時(shí)定量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管消融過程中的壓力變化情況，從而對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行有效指導(dǎo)，既能保證消融的有效性，又可以避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并同時(shí)減少手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間等。因此筆者探討使用SmartTouch壓力導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫的安全性及臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2016 年1月在我院老年心血管病區(qū)接受導(dǎo)管消融術(shù)治療的96例陣發(fā)性房顫患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且≤75歲；②經(jīng)至少一張12導(dǎo)聯(lián)或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)房顫發(fā)作，且存在房顫相關(guān)的臨床癥狀，曾經(jīng)使用至少一種抗心律失常藥物治療6個(gè)月以上，效果欠佳的患者；③術(shù)前經(jīng)食道超聲排除左、右心房血栓；④患者有行房顫射頻消融術(shù)意愿，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟超聲結(jié)果提示存在結(jié)構(gòu)性心臟疾病，如先天性心臟結(jié)構(gòu)異常以及心臟瓣膜病；②既往曾進(jìn)行房顫射頻消融的患者；③既往曾行包括冠狀動(dòng)脈搭橋、心臟瓣膜置換等心臟外科手術(shù)；④ 合并心臟以外的其他疾病，包括未完全控制的甲亢、感染、嚴(yán)重肝腎功能不全，合并任何腫瘤；⑤ 無法耐受口服抗凝藥物的患者。

根據(jù)患者自愿選擇的要求，將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。試驗(yàn)組使用有壓力監(jiān)測(cè)功能的冷鹽水灌注導(dǎo)航星射頻消融導(dǎo)管(SmartTouch壓力導(dǎo)管，Biosense Webster)。對(duì)照組使用Navistar導(dǎo)管(無壓力監(jiān)測(cè)功能)進(jìn)行消融治療。兩組患者年齡、性別、左房直徑、左室收縮功能以及合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者采取的消融策略為：雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭隔離術(shù)。若肺靜脈隔離完成后仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律者，則術(shù)中給予體外同步電復(fù)律。

1.2.1 對(duì)照組 穿刺左股靜脈，置入十級(jí)冠狀竇標(biāo)測(cè)電極(Biosense webster)。穿刺右股靜脈，使用8F Swartz SL1長(zhǎng)鞘(St.Jude Medical)，穿刺房間隔，穿刺成功后立即予以肝素100 U/kg鞘管內(nèi)注入，以后每小時(shí)追加肝素1 000 U。經(jīng)Swartz鞘管肺靜脈造影顯示肺靜脈開口，左前斜45°行左肺靜脈造影，右前斜30°行右肺靜脈造影。再次穿刺房間隔，置入另一個(gè)Swartz鞘，放置十級(jí)環(huán)形標(biāo)測(cè)電極(Lasso, Biosense Webster)至肺靜脈口標(biāo)測(cè)肺靜脈電位。肺靜脈造影完成后經(jīng)鞘管送入消融導(dǎo)管(Thermo Cool NaviStar, Biosense Webster)，在Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下，采用點(diǎn)對(duì)點(diǎn)方式構(gòu)建左房解剖模型，結(jié)合肺靜脈造影影像，確定雙側(cè)肺靜脈開口，設(shè)定消融功率30～35 W，冷鹽水導(dǎo)管灌注流速20 ml/min，消融溫度控在43℃，行雙肺環(huán)肺靜脈前庭電隔離，以Lasso環(huán)形標(biāo)測(cè)電極不能在肺靜脈前庭記錄到肺靜脈電位為手術(shù)終點(diǎn)。

1.2.2 試驗(yàn)組 血管穿刺及標(biāo)測(cè)電極放置同對(duì)照組。采用SmartTouch壓力導(dǎo)管進(jìn)行建模、消融。術(shù)前將導(dǎo)管頭端放至體內(nèi)2 min進(jìn)行預(yù)熱，隨后將導(dǎo)管頭端置于左房?jī)?nèi)，導(dǎo)管頭端第四電極伸出Swartz鞘管外呈游離狀態(tài)，撤除導(dǎo)管彎度，避免導(dǎo)管頭端與心房組織接觸，隨后將導(dǎo)管壓力調(diào)零。消融過程中導(dǎo)管監(jiān)測(cè)壓力在5～40 g時(shí)才放電消融，每個(gè)消融點(diǎn)放電20～30 s，左房壁較薄位置的導(dǎo)管貼靠力不超過20 g。消融時(shí)溫度、功率、冷鹽水導(dǎo)管灌注流速與對(duì)照組相同。同樣以Lasso環(huán)形標(biāo)測(cè)電極不能在肺靜脈前庭記錄到肺靜脈電位為消融終點(diǎn)。

1.3 術(shù)后用藥及隨訪 兩組術(shù)后均皮下注射低分子肝素抗凝，并維持華法林抗凝3個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)在2～3之間。術(shù)后均口服胺碘酮3個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖。消融成功定義為3個(gè)月后無持續(xù)時(shí)間超過30 s的房性快速性心律失常發(fā)作。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、肺靜脈隔離時(shí)間、左房建模時(shí)間、射頻消融時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 試驗(yàn)組X線暴露時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組肺靜脈隔離時(shí)間，手術(shù)時(shí)間、左房建模時(shí)間、消融放電時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)參數(shù)比較 (x±s，min)

2.2 隨訪及復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)心臟壓塞等導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組半年、1年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討 論

目前相關(guān)指南對(duì)射頻消融在房顫(特別是陣發(fā)性房顫)中應(yīng)用的推薦級(jí)別越來越高，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍是房顫射頻消融不能回避的問題。在房顫導(dǎo)管消融過程中，消融導(dǎo)管對(duì)心房組織的透壁損傷大小對(duì)陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離的成功與否至關(guān)重要。適當(dāng)?shù)耐副趽p傷與合適的消融功率、消融時(shí)間等因素有關(guān)外，還需要通過導(dǎo)管和心房組織之間良好的接觸來實(shí)現(xiàn)。若導(dǎo)管頭端與組織貼靠力不夠，可能達(dá)不到消融效果；但是若過度貼靠，則可能引發(fā)心臟穿孔或心臟壓塞等并發(fā)癥，并且可能傷及心外毗鄰組織(如食管、膈神經(jīng)等)，增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命安全。以往導(dǎo)管和心房組織之間良好的接觸沒有客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，術(shù)者實(shí)現(xiàn)良好接觸的唯一方法是學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)局部電位、阻抗、溫度、透視及三維導(dǎo)航等指標(biāo)間接判斷導(dǎo)管接觸情況，主要依賴于術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)，沒有客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)導(dǎo)管與心房組織的貼靠程度，因此陣發(fā)性房顫成功的肺靜脈隔離存在不確定性。SmartTouch壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)可對(duì)導(dǎo)管與組織貼靠的緊密程度提供客觀參數(shù)，以利于術(shù)者準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管與組織貼靠程度，提高消融效率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，達(dá)到更為可靠的消融效果。

房顫消融術(shù)中的壓力監(jiān)測(cè)顯示，即使熟練操作的術(shù)者，術(shù)中存在導(dǎo)管高貼靠力情況，則提示術(shù)中壓力檢測(cè)的重要性，隨訪研究證明了壓力導(dǎo)管對(duì)房顫消融的有效性及安全性[7]。Reddy等[8]研究中，術(shù)后隨訪12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，80%的房顫患者在消融過程中使用>20 g的壓力，這些患者在隨訪過程中均無復(fù)發(fā)；而對(duì)于術(shù)中<10 g貼靠力的患者均復(fù)發(fā)。此后，一系列的臨床試驗(yàn)比較了壓力導(dǎo)管與普通冷鹽水導(dǎo)管對(duì)房顫射頻消融的成功率。一項(xiàng)納入10項(xiàng)研究的薈萃分析表明[9]，與常規(guī)導(dǎo)管比較壓力導(dǎo)管有著更低的復(fù)發(fā)率(35.1% vs 45.5%，P=0.004)，而在陣發(fā)性房顫中成功率的優(yōu)勢(shì)更加明顯(31% vs 15%，P=0.007)，在嚴(yán)重并發(fā)癥方面，兩者沒有明顯差別(1.3% vs 1.9%，P=0.450)。并且壓力導(dǎo)管與普通導(dǎo)管相比，能明顯減少手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間。這項(xiàng)薈萃分析在平衡了手術(shù)成功率和嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，得出最佳的壓力為(17±5)g。目前國外壓力導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于房顫的射頻消融治療。

壓力導(dǎo)管引入國內(nèi)時(shí)間不長(zhǎng)，在國內(nèi)一些大醫(yī)院應(yīng)用效果好，能提高肺靜脈隔離成功率，提高手術(shù)成功率[10-11]，但在廣西實(shí)際應(yīng)用的效果數(shù)據(jù)尚缺乏。本研究顯示：試驗(yàn)組的X光曝光時(shí)間顯著少于對(duì)照組，如預(yù)期所見，使用SmartTouch壓力導(dǎo)管可實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管壓力及方向，更有利于術(shù)者判斷導(dǎo)管與心房組織的貼靠程度，不需要使用不必要的X線來判斷導(dǎo)管的位置，有助于減少射線對(duì)患者及醫(yī)護(hù)的損害。更重要的是，SmartTouch壓力導(dǎo)管可顯著減少陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)率，在6個(gè)月及1年的隨訪中，試驗(yàn)組較對(duì)照組復(fù)發(fā)率更低(P<0.05)。在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩組均未有出現(xiàn)諸如心臟壓塞等導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)然，本研究也存在一定的缺陷：首先，設(shè)計(jì)并不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者使用哪種導(dǎo)管進(jìn)行消融，很大程度取決于患者經(jīng)濟(jì)條件等。另外，我們回顧性地選取一部分早期使用普通導(dǎo)管進(jìn)行消融的陣發(fā)性房顫患者，并不是與試驗(yàn)組同時(shí)期的患者，盡管均采用同樣的術(shù)式，但由于術(shù)者的熟練程度隨著經(jīng)驗(yàn)的積累不斷加強(qiáng)，結(jié)果可能受到一定程度的干擾。再者，由于SmartTouch壓力導(dǎo)管的出現(xiàn)，術(shù)者對(duì)其不甚了解，具體操作經(jīng)驗(yàn)還需要一定的時(shí)間積累，也許并不能真實(shí)反映SmartTouch壓力導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)。正如結(jié)果顯示，SmartTouch壓力導(dǎo)管在手術(shù)時(shí)間、射頻消融放電時(shí)間、建模時(shí)間上并沒有明顯優(yōu)勢(shì)，可能與術(shù)者在術(shù)中更加關(guān)注壓力，而導(dǎo)致這些參數(shù)上無明顯優(yōu)勢(shì)。但總的來講，SmartTouch壓力導(dǎo)管在射頻消融中的優(yōu)勢(shì)是明顯的，主要在于提升射頻消融的效果，隨著SmartTouch壓力導(dǎo)管的臨床應(yīng)用增多，其在臨床的應(yīng)用效果也會(huì)越來越好。

因此，本研究結(jié)果顯示了SmartTouch壓力導(dǎo)管在陣發(fā)性房顫射頻消融中的安全性、有效性，與普通導(dǎo)管相比，可以減少手術(shù)過程的X線曝光時(shí)間，降低房顫射頻消融的復(fù)發(fā)率。