李文靜，王 琳，莊 婧

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管科，江蘇 南京 210029）

心電監(jiān)護是醫(yī)院危重患者必要的監(jiān)護手段，持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測患者的心電活動，可早期發(fā)現(xiàn)病情變化先兆，及時給與積極搶救措施，大大提高臨床搶救成功率[1]，而心電監(jiān)護儀報警管理是患者安全護理的一個重要部分，合理的監(jiān)護報警設置能通過預設報警的安全范圍，提醒醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)及處理突發(fā)危及生命的事件；但臨床上護士往往忽略了監(jiān)護儀的報警管理，存在潛在安全隱患。[2]顧月群[3]等在2013年抽取全院14個臨床科室，對使用中的監(jiān)護儀報警設置情況進行調查，發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護儀報警設置的合格率為18.2%-77.8%，存在報警關閉、報警未設置及報警設置不正確等問題。我們針對心電監(jiān)護儀報警管理中存在的問題結合品管圈活動進行項目管理，規(guī)范了心電監(jiān)護報警管理，提高了護士正確實施心電監(jiān)護的管理能力、執(zhí)行力及監(jiān)護儀報警的有效性。

品管圈(quality control circle，QCC)就是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統(tǒng)計工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[4]。我科于2016年6月成立“律動圈”，圈名的含義有兩層：一是有節(jié)奏的跳動、有規(guī)律的運動，旨在幫助患者恢復竇性節(jié)律，讓心臟有節(jié)奏有規(guī)律的跳動；二是比喻有規(guī)律的發(fā)展、運行。希望我們團隊可以有規(guī)律的運行，不斷發(fā)展與進步。頭腦風暴確定活動主題后，將品管圈活動用于心電監(jiān)護報警管理中，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇我科2017年07月15日—2017年11月30日住院期間心電監(jiān)護的患者172例為活動前組，其中男98例，女74例。年齡13—85歲。心房顫動41例，室性心動過速32例，房室傳導阻滯31例，高血壓27例，心功能不全19例，預激綜合癥伴心房顫動11例，擴張型心肌病11例。改進及成果總結階段統(tǒng)計2017年12月01—2018年03月01日住院期間心電監(jiān)護的患者184例為活動后組，其中男102例，女82例。年齡8—83歲。心房顫動46例，室性心動過速43例，房室傳導阻滯26例，高血壓23例，心功能不全22例，預激綜合癥伴心房顫動14例，擴張型心肌病10例。兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 成立QCC小組，在自主自愿原則下，成立了由8名成員組成的QCC小組

選出1名專業(yè)能力強的主管護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，確定活動小組圈名為“律動圈”，頭腦風暴確定心電監(jiān)護報警管理為活動主題后，根據(jù)各圈員特長和能力進行活動分工。

2.2 QCC的活動步驟

2.2.1 選定主題

將工作中發(fā)現(xiàn)的問題列成一覽表，根據(jù)重要性、可行性、迫切性、圈員能力4個項目對每個問題進行評分，采用“5，3，1”的評分方法匯總，最后我們確立了“提高心電監(jiān)護報警管理”為活動主題。選題理由是：對患者而言：可提高監(jiān)護儀報警的有效性，保障病人的安全；對同仁而言：可提高護士正確實施心電監(jiān)護的管理能力及執(zhí)行力；對醫(yī)院而言：可規(guī)范對心電監(jiān)護報警的管理。

2.2.2 擬定活動計劃，確立活動周期自2017年07月一2018年03月，討論并確定各步驟的活動內容和負責人，以甘特圖繪制活動計劃表。

2.2.3 現(xiàn)況調查與要因分析，統(tǒng)計我科2017年7月15—11月30日住院患者總數(shù)為172例，報警未開啟的例數(shù)為32例、異常報警未及時發(fā)現(xiàn)例數(shù)為64例、報警參數(shù)設置不正確例數(shù)為52例，誤報警例數(shù)為94例。造成以上管理缺失的原因為：①醫(yī)院無報警設置規(guī)范，只有報警設置原則，不同科室標準不統(tǒng)一。②科室心電監(jiān)護流程不完善。流程中只提到了要合理設置報警參數(shù)，無具體設置標準、方法及開啟報警開關的要求。③無提示正確設置標識。④護士工作責任心不強、不重視報警設，未能在交接班或病情發(fā)生變化時及時進行動態(tài)調整報警參數(shù)。⑤護士思維機械，未能對患者病情進行系統(tǒng)評估。如安置臨時起搏器患者在對心率進行報警設置時沒考慮到患者的起搏頻率。⑥護士心電圖知識薄弱，無法識別異常圖形，不能準確地給予處理。⑦心電監(jiān)護儀誤報警[5]誤報警不僅影響患者睡眠，而且干擾醫(yī)護人員判斷和反應能力，產(chǎn)生報警疲勞[6]⑧護士對外借監(jiān)護儀的操作界面不熟悉。⑨監(jiān)護儀報警設置未列入科室績效考核內容，無監(jiān)督考核機制。繪制魚骨圖(圖1)，對管理中人、物、方法、環(huán)節(jié)等4個方面進行原因分析，找出問題主要因素所在，明確整改重點內容。

2.2.4 制定并實施對策

（1）制定監(jiān)護儀報警設定原則。心電監(jiān)護儀報警范圍無客觀數(shù)值作統(tǒng)一規(guī)定，要根據(jù)患者的病情設置[7]王芳[8]等認為報警設置原則：應根據(jù)醫(yī)療設置目標值，保證病人安全；在非搶救情況下，不允許關閉報警功能；報警設置時應盡量減少噪音干擾；警范圍設定不是正常范圍而是安全范圍。

（2）規(guī)范心電監(jiān)護儀報警范圍。安置臨時起搏器或埋藏式起搏器患者，心率設置低限不可低于起搏設置頻率，術后在使用監(jiān)護儀時需打開監(jiān)護儀起搏開關。心律失常發(fā)作時要根據(jù)治療目標值動態(tài)調整；血氧飽和度，低限設定不能＜95%，特殊病人：呼吸衰竭患者設定在85%以上或根據(jù)病情遵醫(yī)囑設定；對于心力衰竭、呼吸衰竭及使用呼吸機的患者，呼吸頻率的報警上下限根據(jù)呼吸機設置參數(shù)及醫(yī)生治療目標值調整；血壓設置在正常范圍內或根據(jù)醫(yī)生治療目標值動態(tài)調整。

心電監(jiān)護報警設置正確率低的原因分析（圖1）

（3）在監(jiān)護儀上貼上醒目的“請打開報警開關并正確設置報警參數(shù)”標志。

（4）及時處理監(jiān)護儀上的各種報警。紅色報警（如心臟停搏、室顫/室速）5S內處理；黃色報警（心律過快、心律過慢、血壓偏高）20S內處理，盡量減少報警持續(xù)時間[9]；護士要找到誤報警原因及時給予針對性處理如合理設置各參數(shù)；正確連接導聯(lián)并選擇合適導聯(lián)；調整導聯(lián)振幅，保證監(jiān)護界面上的導聯(lián)清晰，P波、QRS波、T波形態(tài)清晰可辨；設置濾波功能，消除電濾、肌電干擾；醫(yī)務人員對患者進行操作時可暫時關閉心率、血壓、氧飽和度等報警開關，操作結束后開啟報警開關；對臨床參考意義不大的報警可行單項關閉，使心電監(jiān)護儀監(jiān)測達到最優(yōu)化狀態(tài)[10]。

（5）加強重點環(huán)節(jié)報警設置的管理。加強交接班、病情變化時報警設置調節(jié)管理：生命體征發(fā)生變化的患者，達到報警設置高值或低值，匯報醫(yī)生無處理意見時，報警應在安全范圍內適當調節(jié)；加強對外借監(jiān)護儀監(jiān)護報警管理：因外借的監(jiān)護儀型號和科室的監(jiān)護儀不同，應組織護士學習外借監(jiān)護儀的使用、報警設置方法。

（6）加強對護士的培訓及考核。品管圈活動中由圈長及圈員共同制定詳細的學習計劃與考核機制，具體方法如下：①2017年11月科室請儀器廠家工程師對科室所有護士進行系統(tǒng)培訓。②2017年11月開始每月請本科室醫(yī)生組織一次心電圖知識講座，講解科室常見心律失常的心電圖分析。③在新的心電監(jiān)護報警設置流程使用時，圈長進行質量控制，提醒護士規(guī)范心電監(jiān)護報警設置，護士長實施二級質控，每天交接班時對儀器參數(shù)報警設置進行檢查、一月后每周抽查，抽查結果與績效掛鉤。④護士長或圈長每月進行報警設置相關知識考核，考核結果與每月的績效分掛鉤。

3 結 果

3.1 統(tǒng)計我科2017年12月01-2018年03月01日住院期間監(jiān)護患者總數(shù)共184例，報警未開啟的例數(shù)為14例、異常報警未及時發(fā)現(xiàn)例數(shù)為16例、報警參數(shù)設置不正確例數(shù)20例，誤報警例數(shù)為50例。

3.2 QCC活動前后監(jiān)護儀報警準確性和有效性指標比較（表1）

表1 QCC活動前后監(jiān)護儀報警準確性和有效性指標比較

3.3 無形成果

通過本次QCC活動，成員增強了團隊合作意識，分工合作能力，溝通配合解決問題能力，愉悅感、責任心、品管圈手法，運用品管圈解決臨床工作的意識都得到了增強。增加了圈員的工作熱情及責任與榮耀感。

4 討 論

從表2的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，通過QCC活動實施心電監(jiān)護的報警設置規(guī)范化管理后，報警平均啟率、異常報警發(fā)現(xiàn)率、設置報警參數(shù)正確率均得到明顯提高，心電監(jiān)護的誤報警率明顯降低，實施前后對比，P〈0.01，有顯著統(tǒng)計學意義。在品管圈活動中，遵循PDCA原則[11]，進一步完善了心電監(jiān)護報警設置管理體系；將心電監(jiān)護使用制成標準化的流程，通過持續(xù)不斷的質量改進，提高了心電監(jiān)護儀報警設置的準確性和有效性；現(xiàn)代化的交流平臺，使得很多知識、信息可以共享，交流學習更為方便，護士的業(yè)務能力及工作熱情也得到了很大的提高，患者的危急情況得到及時處理，提高了患者的治療和護理質量。