徐重萍，張 柳*，張愛(ài)華，李 科

(蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215129)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克(cardiogenic shock，CS) 10小時(shí)內(nèi)死亡率約50%，1周內(nèi)死亡率約80%。診斷一旦確立，立即行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）支持下急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），開(kāi)通閉塞血管是其最有效治療手段[1]。然而，當(dāng)急性心肌梗死合并雷諾綜合征（Raynaud’ssyndrome，RS）時(shí)，外周血管嚴(yán)重痙攣，這給急診PCI手術(shù)帶來(lái)了難以想象的困難。積極有效的綜合護(hù)理干預(yù)策略，為手術(shù)及治療獲得了更好的療效，起到了至關(guān)重要的作用。現(xiàn)將我們搶救此例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

1 臨床資料

患者男性，54歲，以“持續(xù)胸痛半小時(shí)”入院。既往吸煙史20余年，平均30支/天左右。入院查體：口唇紫紺，手指、足趾青紫(圖1)，血壓80/50mmHg，雙肺底可聞及少量濕羅音，心界正常，心率48次/分，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢未見(jiàn)浮腫。入院心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩（48次/分），Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背抬高。心肌鈣蛋白I 1.27ng/ml（參考值0.034ng/ml）。診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死KILLIP Ⅳ級(jí) 心源性休克 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。入院一周后心臟超聲：左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)69%。急診在IABP支持下，于右冠置入兩枚支架。在積極有效的護(hù)理干預(yù)下，術(shù)后四小時(shí)患者手指恢復(fù)紅潤(rùn)（圖2）。

圖1 術(shù)前青紫的手指、足趾

2 討 論

此患者診斷明確，病情兇險(xiǎn)，但本身冠狀動(dòng)脈病變并非疑難，然而在整個(gè)搶救過(guò)程中，手術(shù)操作困難重重，護(hù)理內(nèi)容紛繁復(fù)雜，先后行雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，最終成功完成急診PCI，經(jīng)過(guò)十四天的治療，患者最終轉(zhuǎn)危為安。術(shù)后追問(wèn)病史，本人述近五年間斷出現(xiàn)發(fā)作性手指、足趾蒼白、青紫，然后變?yōu)槌奔t，未曾就診；本次明確診斷雷諾綜合征，急診中外周動(dòng)脈的嚴(yán)重痙攣給介入手術(shù)帶來(lái)了困難，其搶救與護(hù)理的難點(diǎn)就在于此。

圖2 術(shù)后手指恢復(fù)紅潤(rùn)

2.1 PCI術(shù)后護(hù)理

此患者護(hù)理內(nèi)容涉及面廣，既往有明確的“消化道潰瘍”病史，急性心梗合并休克，多出動(dòng)脈穿刺，左測(cè)股動(dòng)脈置入IABP導(dǎo)管留置五天，術(shù)后發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，護(hù)理上我們采取綜合護(hù)理策略。如術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，囑患者多飲水，適當(dāng)補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)24 h 出入液量，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，避免大量失血引起血容量不足性休克；如為血管迷走反射引起，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)擴(kuò)溶，并對(duì)癥給予阿托品、多巴胺等升壓治療。當(dāng)股動(dòng)脈出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤時(shí)，增加包扎力度的同時(shí)，囑患者臥床，避免術(shù)肢用力，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)完善超聲檢查。PCI術(shù)前服用抗血小板藥物，術(shù)中應(yīng)用大量造影劑，內(nèi)臟神經(jīng)反射可能引起患者反復(fù)惡心和嘔吐?lián)p傷胃黏膜、應(yīng)激性潰瘍等等，尤其是既往有明確的消化道潰瘍病史，因此患者為消化道出血的高?；颊?，護(hù)理上需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，密切觀察大便顏色和形狀，同時(shí)應(yīng)臥床，需要保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)用通便或軟化大便藥物。

2.2 雷諾綜合征的護(hù)理

然而除上述護(hù)理要點(diǎn)外，此患者最主要的護(hù)理重點(diǎn)，在于如何改善外周血管的痙攣以及預(yù)防雷諾氏綜合征的再次發(fā)作。1862年Maurice Raynaud首先報(bào)道了患者受到寒冷或情緒變化等刺激后肢端皮膚顏色間歇性由蒼白到發(fā)紺、潮紅、最后到正常的現(xiàn)象，伴隨疼痛或緊繃感，后人將其命名為雷諾現(xiàn)象（RP）。1932年 有 學(xué) 者 將 其 分 為 兩種類型：?jiǎn)?純 由 血 管 痙 攣 引起，無(wú) 潛 在 組 織 疾病的原 發(fā) 性 RP，和常伴隨其他疾病的繼發(fā)性RP，之 后 有 學(xué) 者 將 兩 種 現(xiàn) 象 合 并 稱 為 雷 諾 綜 合征[2]。盡管經(jīng)歷了近百年的研究，RP的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前其發(fā)病機(jī)制主要?dú)w結(jié)于血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)、功能異常，以及血管神經(jīng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)。同時(shí)，寒冷、吸煙、激素、遺傳、震動(dòng)性損傷、藥物中毒如鉛、砷等是其誘發(fā)因素。針對(duì)此患者分析，既往有長(zhǎng)期大量吸煙病史，發(fā)病當(dāng)時(shí)為寒冷的冬天，這些都是患者易發(fā)生雷諾現(xiàn)象的誘因。此患者冠脈閉塞，其病因是否與冠脈嚴(yán)重痙攣有關(guān)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞，出院前復(fù)查超聲證實(shí)血流通暢，目前來(lái)看也可能存在痙攣的可能，多臟器多部位血管痙攣是否存在某種內(nèi)在關(guān)聯(lián)呢？是否有共同的發(fā)病機(jī)制呢？這些有待進(jìn)一步探討。如此罕見(jiàn)的臨床病例，我們查閱文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。護(hù)理上針對(duì)血管痙攣的病因以及誘因給予了重點(diǎn)關(guān)注。

首先，我們加強(qiáng)了皮膚的觀察，如手指、足趾皮膚顏色、溫度、周圍動(dòng)脈搏動(dòng)情況；其次加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免冷凍，保持全身及四肢在溫暖環(huán)境中，不可暴露于寒冷空氣中、或直接接觸冷水等。血壓測(cè)量盡量避免反復(fù)多次，約束帶松緊適宜，避免加重遠(yuǎn)端肢體的缺血以及對(duì)外周血管的刺激。護(hù)理操作時(shí)注意保護(hù)血管，避免加重皮膚、血管的損傷，靜脈采血時(shí)避開(kāi)遠(yuǎn)端小靜脈，選擇肘正中、貴要靜脈采血。靜脈輸液避免穿刺手足部位小靜脈，穿刺前為使穿刺部位靜脈充盈，給予局部按摩或者熱敷，避免拍打、擠壓，提高一次穿刺成功概率。護(hù)理宣教勸誡患者戒煙，因煙堿刺激可引發(fā)血管痙攣，誘發(fā)或加重雷諾現(xiàn)象的發(fā)生。

大量研究[3]表明，綜合護(hù)理干預(yù)可提高手術(shù)成功率，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)已經(jīng)產(chǎn)生并發(fā)癥的患者，可促進(jìn)其早日康復(fù)。本例患者護(hù)理涉及面廣，難度大，我們采取綜合護(hù)理策略，重點(diǎn)對(duì)雷諾的防治給予了關(guān)注，為臨床以及手術(shù)治療保駕護(hù)航，臨床中取得了良好的效果。