王恒梅，王春麗，柴 紅

（江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225003）

在一項(xiàng)納入25488例腦卒中患者的薈萃分析中，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁（post-stroke depression, PSD）的發(fā)病率高達(dá)31%左右，腦卒中患者在任何時(shí)間，甚至5年后都有可能發(fā)生PSD[1]。腦卒中患者如果合并PSD，將會(huì)對(duì)患者的日常生活、社會(huì)功能和認(rèn)知功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致腦卒中患者的致殘率和病死率升高。因此對(duì)腦卒中患者常規(guī)治療的同時(shí)，早期給予護(hù)理干預(yù)可能對(duì)改善腦卒中患者的生活質(zhì)量和情緒有重要意義。協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式（CCM）強(qiáng)調(diào)患者和家屬共同參與臨床護(hù)理，強(qiáng)調(diào)照顧者的積極參與對(duì)患者康復(fù)的影響，有效地利用現(xiàn)有的人力資源[2]。已有文獻(xiàn)報(bào)道CCM有利于慢性疾病患者的康復(fù)[3]，本研究主要探討CCM對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量和情緒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月-2016年12月在我院神經(jīng)科和老年科住院的腦卒中患者共60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第四屆中國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。（2）意識(shí)清楚，目前生命體征平穩(wěn)；（3）經(jīng)治療病情處于恢復(fù)期，卒中癥狀不再進(jìn)展。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大面積腦和腦干梗死；（2）合并其他嚴(yán)重軀體疾病；（3）無(wú)法有效交流；（4）既往有精神病史。所有受試者均簽署知情同意書，本研究獲得江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。入組的60例患者隨機(jī)分為干預(yù)組（31例）和對(duì)照組（29例），其中男性34例，女性26例，平均年齡（55.23±8.65）歲，病程（1.02±0.56）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

所有腦卒中患者均給予常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予CCM干預(yù)，干預(yù)1年。CCM主要內(nèi)容包括：①康復(fù)指導(dǎo)：發(fā)放并講解健康手冊(cè)，講解腦卒中相關(guān)知識(shí)、疾病復(fù)發(fā)先兆、指導(dǎo)家屬科學(xué)照護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、藥物治療及副作用、康復(fù)治療中的注意事項(xiàng)、飲食和日常生活指導(dǎo)等。②實(shí)施個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)患者疾病恢復(fù)情況，與家屬共同探討制定個(gè)性化康復(fù)護(hù)理方案，及時(shí)接受來(lái)自患者和家屬的病情反饋，隨時(shí)評(píng)估患者的疾病恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)家屬配合并督促患者進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。③集體教育：定期舉辦座談會(huì)，集中觀看PPT視頻教學(xué)，學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)知識(shí)、復(fù)發(fā)先兆、康復(fù)護(hù)理技巧、健康飲食、科學(xué)鍛煉等；組織患者及家屬們交流、討論護(hù)理心得，對(duì)康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，與家屬共同找出解決方案，肯定家屬參與護(hù)理的效果及重要性；④出院后隨訪：通過(guò)QQ或微信平臺(tái)及時(shí)接收來(lái)自患者和家屬的病情反饋，醫(yī)護(hù)人員給予指導(dǎo)、督促和協(xié)助；患者出院后一周采取電話隨訪，1個(gè)月入戶家訪，3個(gè)月來(lái)院回訪或電話回訪，6個(gè)月來(lái)院回訪或再次家訪；隨時(shí)評(píng)估患者的疾病恢復(fù)情況，指導(dǎo)家屬科學(xué)照護(hù)，正確處理疾病康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的突發(fā)狀況，保證患者順利康復(fù)。⑤心理干預(yù)：腦卒中后抑郁的發(fā)生率較高，可能一方面跟腦卒中帶來(lái)的大腦中神經(jīng)生化改變有關(guān)；另一方面卒中會(huì)帶來(lái)患者肢體功能障礙，角色轉(zhuǎn)變，自我照護(hù)能力下降或缺失，日常生活長(zhǎng)期依賴家人或保姆照顧，導(dǎo)致患者對(duì)自我失去信心，家人的厭煩和指責(zé)，也是導(dǎo)致腦卒中患者情緒低落，誘發(fā)抑郁的重要原因之一。因此除了做好腦卒中患者的心理護(hù)理之外，加強(qiáng)對(duì)家屬和保姆的心理護(hù)理亦非常重要，定期與患者和家屬溝通，給予心理疏導(dǎo)及專業(yè)知識(shí)講解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少患者家屬的不良情緒。

1.3 量表和療效評(píng)定

（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估患者的抑郁情緒。（2）Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的日常生活自理能力。在干預(yù)前和干預(yù)后由固定的兩名醫(yī)務(wù)人員分別進(jìn)行評(píng)估，取兩者的平均得分。HAMD減分率≥75%評(píng)定為臨床治愈，HAMD減分率在50%-74%之間評(píng)定為顯效，HAMD減分率在25%-49%之間評(píng)定為有效，HAMD減分率≤24%評(píng)定為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMD評(píng)分和療效比較

對(duì)照組和干預(yù)組在治療前后的組內(nèi)自身HAMD評(píng)分結(jié)果比較，HAMD評(píng)分均顯著下降（P＜0.01）；治療前，對(duì)照組和干預(yù)組兩組之間的HAMD評(píng)分結(jié)果無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組HAMD評(píng)分結(jié)果顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。治療后，對(duì)照組和干預(yù)組兩組總體有效率之間有顯著性差異（P＜0.05），干預(yù)組的療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組和干預(yù)組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）

表1 對(duì)照組和干預(yù)組治療前后HAMD評(píng)分比較（±s）

注：治療前后兩組的組內(nèi)比較a P＜0.01，b P＜0.01，治療后組間比較c P＜0.05

組別 例數(shù) HAMD評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 29 21.58±5.64 14.56±5.07 a干預(yù)組 31 21.03±5.44 10.14±4.53 bc

表2 治療后對(duì)照組和干預(yù)組抑郁癥狀改善程度的總有效率比較[n (%)]

2.2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較

對(duì)照組和干預(yù)組在治療前后的組內(nèi)Barthel指數(shù)比較均顯著提高（P＜0.01）；治療前，對(duì)照組和干預(yù)組的Barthel指數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，干預(yù)組的Barthel指數(shù)結(jié)果顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和干預(yù)組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）

表3 對(duì)照組和干預(yù)組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）

注：治療前后兩組的組內(nèi)比較a P＜0.01，b P＜0.01；治療后組間比較c P＜0.05

組別 例數(shù) Barthel指數(shù)治療前 治療后對(duì)照組 29 31.67±8.04 67.65±10.65 a干預(yù)組 31 30.03±8.58 61.43±9.42 b c

3 討 論

腦卒中是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨著年齡的增加，腦卒中的發(fā)生率也隨之增高，腦卒中后的第一個(gè)5年內(nèi)，有1個(gè)或多個(gè)抑郁狀的患者大約為39%-52%[4]。腦卒中不僅有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，且易導(dǎo)致患者軀體功能障礙，給患者及家屬帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[5]。選擇有效的護(hù)理方式，對(duì)幫助腦卒中患者最終康復(fù)至關(guān)重要。目前我國(guó)在腦卒中的護(hù)理中存在諸多問(wèn)題，如：護(hù)理人員匱乏；照料者能力不足；專業(yè)康復(fù)知識(shí)缺乏；基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)欠缺；健康信息需求量大等[6]。很多腦卒中患者出院后，由于照料者知識(shí)缺乏或護(hù)理不到位，往往出現(xiàn)不同程度的后遺癥，生活自理能力進(jìn)一步下降，嚴(yán)重影響康復(fù)和身心健康[7]。CCM是一種以患者和家屬為核心的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬協(xié)同合作，對(duì)家屬進(jìn)行督導(dǎo)和培訓(xùn)，提高家屬的照護(hù)能力，最大限度利用僅有的人力資源，使康復(fù)工作持續(xù)有效的進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)CCM干預(yù)后患者的Barthel指數(shù)明顯提高，自理能力增強(qiáng)。

CCM團(tuán)隊(duì)對(duì)患者和家屬的情緒問(wèn)題進(jìn)行跟蹤，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組抑郁情緒較對(duì)照組明顯改善，團(tuán)隊(duì)采用個(gè)性化心理治療手段，減輕患者不良情緒，增強(qiáng)其內(nèi)在動(dòng)力，使患者以積極向上的心態(tài)接受治療。還從認(rèn)知水平上幫助家屬?gòu)娜菝鎸?duì)問(wèn)題，調(diào)整不合理認(rèn)知，家屬因長(zhǎng)期照料患者，個(gè)人自由受限、精力不足、護(hù)理知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等均導(dǎo)致家屬身心壓力過(guò)重，容易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。CCM團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)家屬和患者進(jìn)行有效交流，提供交流平臺(tái)，鼓勵(lì)合理宣泄不良情緒，提供社會(huì)支持，穩(wěn)定患者及家屬的情緒。避免因照顧者自身情緒問(wèn)題而影響患者的康復(fù)。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者開(kāi)展CCM護(hù)理能夠明顯改善不良情緒，有利于生活自理能力的提高，最終有利于腦卒中患者的康復(fù)。