朱紅梅，趙廣云，徐麗君

(安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院兒科，安徽 六安 237000)

20%甘露醇是高滲性組織脫水劑，臨床上是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥物，在兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病中應用廣泛。近年來，靜脈留置針的應用減少了因分次靜脈滴注藥物需要反復靜脈穿刺對患兒帶來的創(chuàng)傷、恐懼等痛苦，微量泵給藥既能保證藥物劑量精確性又能在規(guī)定時間內(nèi)勻速地將藥物輸入到患兒體內(nèi)，因此兒科應用留置針泵推甘露醇已越來越多的在臨床推廣使用。但由于甘露醇快速推注時血漿滲透壓迅速升高，對局部血管組織刺激性大，容易引發(fā)靜脈炎；另一方面又由于輸液泵的驅(qū)動原理是以蠕動、擠壓等方式，當出現(xiàn)藥液滲漏時，短時間內(nèi)泵仍會以設定的推注速度正常運行，如護理人員巡視不及時，對注射部位觀察不細致，就會導致輸液部位皮膚損傷[1]。因此，本研究探討在臨床護理實踐中應用綜合護理干預對預防小兒靜脈留置針泵推甘露醇所致靜脈炎、輸液外滲的影響?，F(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我科2016年1月份至2017年10月份在我科住院行20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓的患兒80例，其中男50例，女30例，年齡1.5～15歲，平均年齡8.2±2.84歲，將80例患兒進行隨機分成觀察組和對照組，兩組患兒均接受＞3d的20%甘露醇輸液治療，2組患兒年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

觀察組和對照組甘露醇輸注統(tǒng)一采用以下方法:①靜脈穿刺采用一次性使用靜脈留置針(規(guī)格型號為:24G×19mm/Z-G)，一次性使用醫(yī)用透明貼膜60mm×70mm②使用輸液泵或微量注射泵進行靜脈推注，推注速度為20-30分鐘③20%甘露醇小兒用量1-2g/kg.d，單次最大量不超過25g。對照組對小兒泵推甘露醇靜脈輸液進行常規(guī)護理，試驗組采取以下綜合護理干預:

1.2.1 護士的培訓對參與護理的所有人員進行集中培訓洗手法、小兒靜脈留置針技術(shù)、微量注射泵(輸液泵)技術(shù)及使用注意事項、沖管封管方法、20%甘露醇不良反應及使用注意事項，培訓后進行考核。

1.2.2 輸液前評估及干預

1.2.2.1 靜脈條件的評估靜脈輸液前對靜脈血管進行評估分級，采用淺靜脈血管評級法[2]。淺靜脈血管評級分為4級:0級為靜脈血管明顯，張力較大；1級為皮膚下見靜脈血管，略突出皮膚；2級為淺靜脈不充盈；3級為靜脈塌陷。根據(jù)評級標準，確定靜脈血管穿刺難度，首選0級或1級的血管進行穿刺。根據(jù)血管評估的標準，評級為2級或3級的血管，選擇高年資護士或靜脈穿刺能手進行操作，保證一次性穿刺成功率，避免穿刺失敗。

1.2.2.2 穿刺前干預

評定為2級或3級的血管，采用穿刺操作前15min囑患兒家屬用溫毛巾熱敷雙側(cè)手臂，待表皮潮紅、血管擴張后再行消毒、穿刺[3]。

1.2.3 穿刺部位的選擇

首選上肢非慣用手臂淺粗靜脈，從遠心端向近心端、避開關(guān)節(jié)、觸診時疼痛的區(qū)域、受損的血管；1歲以下小兒首選額正中靜脈、顳淺靜脈等。注意保護血管，避免反復在同一部位反復穿刺。下肢靜脈因靜脈瓣較多，血流緩慢，易形成下肢靜脈血栓，不作為首選[4]。對于病情需要臥床休息者避免選擇下肢靜脈。

1.2.4 嚴格無菌技術(shù)操作

準備用物后，規(guī)范執(zhí)行洗手、戴口罩、鋪無菌巾，以穿刺點為中心用碘伏消毒皮膚2遍，直徑范圍≥8cm，待干后予以生理鹽水引針穿刺，穿刺成功后用一次性透明貼膜以穿刺點為中心全部覆蓋固定留置針，為防止皮膚壓傷，針座下方墊一塊無菌棉球或小紗布，再將肝素帽位置高于穿刺點U型固定，貼膜固定后外用醫(yī)用彈力繃帶纏繞一周加強固定，固定時需留出穿刺點部位以便觀察，最后將置管時間貼于透明貼膜外露處。留置針及透明敷料使用時間不超過72小時，發(fā)現(xiàn)透明敷料潮濕或卷邊，立即予以重新更換。

1.2.5 甘露醇加溫護理

甘露醇注射液放入加溫柜內(nèi)加溫，箱溫調(diào)節(jié)至35 - 37 ℃ ，加溫至少1 h后取出[5]。立即應用輸液泵接小兒靜脈留置針快速輸入。

1.2.6 封管液選擇

利用甘露醇加溫柜加溫生理鹽水至35-37℃，使用前使用無菌5ml注射器抽取生理鹽水5ml接頭皮針，連續(xù)消毒肝素帽2次，每次時間大于15S，連接留置針肝素帽正壓脈沖式?jīng)_管，確定留置針在血管內(nèi)，接加溫甘露醇予以泵推。輸注結(jié)束后再予以加溫生理鹽水5ml正壓脈沖式封管。

1.2.7 輸注期間的觀察及護理

制定甘露醇輸液巡視卡，10-15分鐘巡視一次，觀察穿刺部位、滴速及患兒情緒；輸注前向患者及家屬做好宣教，講解甘露醇輸注的目的、藥理作用及不良反應，指導家長掌握輸液部位發(fā)生紅腫熱痛等癥狀的觀察，增強患兒及家屬的防護意識，減少藥液外滲；甘露醇輸注過程中推注速度不可過快，控制在30-60分鐘以內(nèi)；輸注時在穿刺部位上方預防性使用硫酸鎂濕敷貼局部濕敷；當患兒出現(xiàn)哭鬧、煩躁或主訴疼痛時，當班護士立即到床邊查看，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲和靜脈炎時，由兩名護士共同確認，如有外滲，腫脹部位留取標記，用統(tǒng)一卷尺測量范圍，并留取圖片，及時準確記錄在輸液卡上，登記時需經(jīng)靜脈治療?？菩〗M確認后，注明靜脈炎和輸液外滲等級。當班護士參照靜脈炎和小兒輸液外滲評估及處理標準進行及時處理，均應立即停止輸液、拔除留置針更換穿刺部位、患肢保暖抬高、局部25%硫酸鎂外敷等對癥處理。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患兒靜脈炎與輸液外滲發(fā)生情況。

靜脈炎分級標準:0級:沒有癥狀; 1級:輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛; 2級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫; 3級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索樣物形成，可觸及條索狀靜脈。4級:輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于 2．5cm，有膿液流出。

小兒靜脈輸液外滲評估量表[6]:O級:沒有癥狀，可以通暢的沖管。1級:局部腫大(約1%-10%)，沖管困難，穿刺點疼痛。2級:輕度腫大(上下各至穿刺位置的1/4或10-25%)，局部發(fā)紅，疼痛。3級:中度腫大(上下各至穿刺位置的1/41/2或25-50%)，穿刺點疼痛，皮膚發(fā)涼、蒼白，穿刺點以下位置動脈搏動消失。4級:重度腫大，(上下各至穿刺位置＞1/2或＞50%)，滲出藥物為刺激性或發(fā)泡劑，皮膚發(fā)涼、蒼白，皮膚糜爛、壞死、水泡，穿刺點以下位置動脈搏動消失、毛細管充盈＞4秒

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組靜脈炎發(fā)生率為17.5%(7/40)，低于對照組的37.5%(15/40)，差異有統(tǒng)計學意義(x2＝6.077，P＜0.05)，見表1.

表1 兩組患者靜脈輸注甘露醇時靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 2組輸液外滲發(fā)生情況比較

觀察組輸液外滲發(fā)生率為2.5%(1/40)，低于對照組的15%(6/40)，差異有統(tǒng)計學意義(x2＝ 5.651，P＜0.05)，見表2

表2 兩組患者靜脈輸注甘露醇時輸液外滲發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

國內(nèi)約70% ～ 90%的住院患兒的主要給藥途徑為靜脈輸液，而80% 左右的患兒會發(fā)生靜脈炎[7]，小兒靜脈輸液滲出/外滲率也高達60.78%[8];顯然，靜脈炎和輸液外滲已成為兒科外周靜脈輸液最常見的兩大并發(fā)癥；甘露醇是高滲性脫水劑，快速靜脈滴注后血漿滲透壓迅速升高是引起靜脈炎的主要因素。同時甘露醇滴注時使血管內(nèi)皮細胞脫水，進而激發(fā)炎癥介質(zhì)和蛋白酶使靜脈變窄及變硬，加重對血管的損傷[9]；長期連續(xù)靜脈輸注甘露醇，3 d 內(nèi)發(fā)生血管損傷超過45%，而＞3 d 血管損傷發(fā)生率為100%[10]，在臨床護理過程中我們發(fā)現(xiàn)，甘露醇引起靜脈炎和輸液外滲的相關(guān)因素很多，與護士對輸液并發(fā)癥知識的掌握不足相關(guān)，與藥物本身滲透壓高、血管選擇不當、無菌技術(shù)操作不嚴、甘露醇的溫度較低、輸注速度不均勻或過快、患兒和家長的風險意識缺乏等諸多因素相關(guān)，任何一項操作環(huán)節(jié)的缺失都會引起小兒甘露醇靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，增加患兒痛苦，甚至引發(fā)糾紛。本研究通過對護士進行統(tǒng)一培訓，使其充分熟悉甘露醇藥理作用、不良反應及輸液泵的驅(qū)動原理，掌握甘露醇泵推注過程的護理注意事項；提高護理人員的風險意識，結(jié)合甘露醇引發(fā)靜脈炎和輸液外滲的相關(guān)因素，對血管條件進行評估和選擇、嚴格無菌技術(shù)操作、甘露醇加溫、輸注過程的觀察及并發(fā)癥的處理及對患兒和家長的加強健康教育等多方面綜合護理干預，有效減少了小兒泵推甘露醇靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，提升了護理工作質(zhì)量，提高了患者對護理工作滿意度。