時(shí)俊芳

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

問(wèn)題管理是以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，以挖掘問(wèn)題、表達(dá)問(wèn)題、歸結(jié)問(wèn)題、處理問(wèn)題為切入點(diǎn)的一套管理理論和管理方法[1]。有研究表明，問(wèn)題管理模式在外籍患者跨文化護(hù)理[1]及急診預(yù)檢分診[4]等護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用起到了顯著效果。由于精神疾病患者精神癥狀復(fù)雜且與生理、心理、社會(huì)諸多因素有關(guān)，住院期間需要防范的危險(xiǎn)因素相對(duì)較多，同時(shí)有可能涉及一些法律問(wèn)題，那么提高精神科護(hù)理記錄的書(shū)寫質(zhì)量尤為重要。它不但能夠更客觀的記錄患者病情，為治療和護(hù)理提供依據(jù)，同時(shí)亦可作為法律依據(jù)減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，所以精神科護(hù)理記錄質(zhì)量管理是精神科護(hù)理管理的一項(xiàng)重要工作。2015年7-12月，我科室試將問(wèn)題管理模式引用到精神科護(hù)理記錄質(zhì)量管理中，對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量改進(jìn)取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為避免護(hù)理人員護(hù)理記錄書(shū)寫水平差異影響研究結(jié)果，采用非平行對(duì)照。2015年全年我科室護(hù)理人員無(wú)人員變動(dòng)。護(hù)士長(zhǎng)1名為N4級(jí)，參與護(hù)理記錄書(shū)寫的責(zé)任護(hù)士16名，其中N3級(jí)4名、N2級(jí)8名、N1級(jí)3名、N0級(jí)1名。2015年全年護(hù)理記錄工作量為3 921次，其中對(duì)2015年1-6月期間完成的1 812次護(hù)理記錄為改進(jìn)前的傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式，作為對(duì)照組；對(duì)2015年7-12月完成的2 109次護(hù)理記錄采用問(wèn)題管理模式，作為觀察組。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)質(zhì)量管理方法 護(hù)士長(zhǎng)以小講課形式定期開(kāi)展護(hù)理記錄書(shū)寫培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)工作日檢查上個(gè)工作日至今的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知當(dāng)事人予以修改，并在缺陷記錄本上予以記錄，與個(gè)人績(jī)效掛鉤。同時(shí)在下次小講課時(shí)針對(duì)全員將近期發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題匯總并培訓(xùn)，以免再次發(fā)生。

1.2.2 問(wèn)題管理模式

1.2.2.1 成立護(hù)理記錄質(zhì)量管理組 護(hù)士長(zhǎng)作為質(zhì)量管理督導(dǎo)，將16名責(zé)任護(hù)士分成4個(gè)質(zhì)量責(zé)任組，每組4名成員。在每個(gè)質(zhì)量組的成員組成上，按層級(jí)劃分，其中1名N3級(jí)護(hù)士作為組長(zhǎng)，2名N2級(jí)和1名N0或N1級(jí)護(hù)士為組員；同時(shí)保證每組4名成員分別來(lái)自不同班次，且互相之間形成交接班關(guān)系，以保證質(zhì)量管理的連續(xù)性。同時(shí)將本科室的護(hù)理記錄也平均分成4組，由每個(gè)質(zhì)量管理組固定負(fù)責(zé)一組護(hù)理記錄的質(zhì)量管理工作。

1.2.2.2 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 責(zé)任護(hù)士在交接班時(shí)對(duì)上一班次書(shū)寫的本責(zé)任組負(fù)責(zé)的護(hù)理記錄進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與當(dāng)事人確認(rèn)修改。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)工作日檢查上個(gè)工作日的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知當(dāng)事人修改。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者將問(wèn)題內(nèi)容、當(dāng)事人及出現(xiàn)問(wèn)題的護(hù)理記錄所屬的責(zé)任組登記在問(wèn)題管理本上。

1.2.2.3 歸納和分析問(wèn)題 質(zhì)量責(zé)任組長(zhǎng)每周對(duì)本組負(fù)責(zé)的護(hù)理記錄發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與本組成員討論并進(jìn)行匯總。護(hù)士長(zhǎng)每周組織各組組長(zhǎng)召開(kāi)護(hù)理記錄問(wèn)題討論會(huì)，將問(wèn)題分析原因、歸類，通過(guò)分析歸類發(fā)現(xiàn)，一部分缺陷問(wèn)題與責(zé)任護(hù)士規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫意識(shí)不強(qiáng)、缺乏責(zé)任心有關(guān)[2]，如記錄不全、漏項(xiàng)漏記、記錄不及時(shí)、無(wú)連續(xù)性、記錄與其他醫(yī)療文件不一致等。這些問(wèn)題完全可以通過(guò)質(zhì)量管理加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心來(lái)加以避免或減少，將這部分問(wèn)題歸納為責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題。而另一部分缺陷問(wèn)題與個(gè)人水平因素有關(guān)，如措詞不當(dāng)、精神專科知識(shí)缺乏導(dǎo)致精神癥狀判斷不準(zhǔn)確、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)性差，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確等，這些問(wèn)題需要長(zhǎng)期積累逐漸提高水平，將這部分問(wèn)題歸納為非責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題。同時(shí)經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)匯總找出多發(fā)性問(wèn)題及人員，并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與討論，提出整改措施及標(biāo)準(zhǔn)化方案。

1.2.2.4 解決問(wèn)題 質(zhì)量責(zé)任組長(zhǎng)將討論會(huì)提出的整改措施及標(biāo)準(zhǔn)化方案?jìng)鬟_(dá)至本組成員，做到人人知曉，同時(shí)在小組中對(duì)本組成員的多發(fā)問(wèn)題集中強(qiáng)化培訓(xùn)，對(duì)責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題涉及的人員提出警示并著重檢查。低層級(jí)護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)缺乏很容易出現(xiàn)混淆精神癥狀或?qū)ΠY狀描述不準(zhǔn)等非責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題，對(duì)這類薄弱人員責(zé)任組長(zhǎng)有計(jì)劃地進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，結(jié)合案例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高其個(gè)人專業(yè)水平，將護(hù)士分層管理滲透其中。同時(shí)利用小組微信群及時(shí)解決小組成員在書(shū)寫護(hù)理記錄過(guò)程中遇到的相關(guān)問(wèn)題，使小組成員間形成互助，教學(xué)相長(zhǎng)，互相促進(jìn)，不斷提高。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)各組負(fù)責(zé)的護(hù)理記錄出現(xiàn)的問(wèn)題匯總整理，以問(wèn)題發(fā)生率對(duì)各組排名并結(jié)合各級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查中護(hù)理記錄的檢查結(jié)果在各組中開(kāi)展評(píng)比活動(dòng)，同時(shí)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題實(shí)行雙重處罰，小組評(píng)比結(jié)果與組中全體成員績(jī)效掛鉤。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率，即問(wèn)題護(hù)理記錄例數(shù)/護(hù)理記錄完成總例數(shù)；②責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率，即責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題護(hù)理記錄例數(shù)/問(wèn)題護(hù)理記錄例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施問(wèn)題管理模式前后護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率的比較 觀察組護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 實(shí)施問(wèn)題管理模式前后護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率比較

2.2 實(shí)施問(wèn)題管理模式前后護(hù)理記錄責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率的比較 觀察組護(hù)理記錄的責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施問(wèn)題管理模式前后護(hù)理記錄責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的護(hù)理記錄質(zhì)量管理方法是由護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并組織全員培訓(xùn)，參與書(shū)寫護(hù)理記錄的責(zé)任護(hù)士作為被查者和學(xué)習(xí)者只是被動(dòng)接受，久而久之，易產(chǎn)生被動(dòng)慣性，不利于調(diào)動(dòng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性。問(wèn)題管理模式使護(hù)士從觀念上根本改變，變被動(dòng)為主動(dòng)，調(diào)動(dòng)全員參與到問(wèn)題管理當(dāng)中，更新了管理理念，護(hù)士不僅是被查者，更是問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)者，角色的轉(zhuǎn)變使護(hù)士以積極的態(tài)度面對(duì)問(wèn)題，明顯提高了工作的主動(dòng)性和積極性。護(hù)士在檢查他人書(shū)寫的護(hù)理記錄的同時(shí)取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過(guò)主動(dòng)查找問(wèn)題、分析討論問(wèn)題不斷提高自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使實(shí)施問(wèn)題管理模式后觀察組的護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率明顯少于對(duì)照組（P＜0.01）。同時(shí)采用問(wèn)題管理模式后，在護(hù)理記錄書(shū)寫的培訓(xùn)方式上也做出了改變，將傳統(tǒng)的全員培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)轉(zhuǎn)變?yōu)橛嗅槍?duì)性的培訓(xùn)，將培訓(xùn)重心向多發(fā)性問(wèn)題和薄弱人員轉(zhuǎn)移，避免了已掌握的問(wèn)題反復(fù)說(shuō)，愛(ài)出錯(cuò)的環(huán)節(jié)照樣錯(cuò)的問(wèn)題，提高了護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的積極性，節(jié)省了護(hù)士的時(shí)間，真正做到了有的放矢，使培訓(xùn)效果和效率明顯提高。在實(shí)施問(wèn)題管理模式后，統(tǒng)計(jì)每月的護(hù)理記錄問(wèn)題發(fā)生率呈不斷下降趨勢(shì)，護(hù)理記錄的缺陷問(wèn)題減少說(shuō)明了護(hù)理記錄質(zhì)量的提高。

3.2 問(wèn)題管理模式利用質(zhì)量管理分組充分體現(xiàn)了護(hù)士分層管理和護(hù)理工作的連續(xù)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。同時(shí)將團(tuán)隊(duì)建設(shè)融入到質(zhì)量管理之中，調(diào)動(dòng)小組成員間的互幫互助，使小組成員在互助中相互促進(jìn)，整體水平不斷提高。通過(guò)小組間評(píng)比和整組績(jī)效考核激發(fā)了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和集體榮譽(yù)感，以小集體帶動(dòng)大集體，使護(hù)士的團(tuán)隊(duì)意識(shí)及責(zé)任意識(shí)增強(qiáng)。使責(zé)任心相關(guān)問(wèn)題發(fā)生率降低。

4 小結(jié)

問(wèn)題管理模式是四大管理模式之一，它已廣泛應(yīng)用于工、商等多個(gè)領(lǐng)域及護(hù)理管理中，并取得了良好的效果[3]。問(wèn)題管理模式強(qiáng)調(diào)將工作中的潛在問(wèn)題挖掘出來(lái)，其內(nèi)涵在于對(duì)這些問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決，提高護(hù)理工作效率[4]。通過(guò)實(shí)施問(wèn)題管理模式，我科室護(hù)理記錄問(wèn)題明顯減少，質(zhì)量提高，護(hù)士主動(dòng)管理的意識(shí)及責(zé)任心增強(qiáng)，書(shū)寫精神科護(hù)理記錄的水平不斷提高。將問(wèn)題管理模式應(yīng)用到精神科護(hù)理記錄的質(zhì)量管理中對(duì)精神科護(hù)理記錄的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有明顯效果。