韓 晶 孫宏梅

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管 (Perpherally inserted centralcather,PICC)極大程度地減輕了長期輸液患者反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦,保證了藥物、營養(yǎng)的及時輸入和化療的順利進(jìn)行[1]。目前PICC置管廣泛應(yīng)用于臨床，帶管患者逐年增多,為了滿足這一護(hù)理需求,我院于2016年1月開設(shè) PICC?？谱o(hù)理門診,為置管患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。但由于攜管患者在家中因護(hù)理不當(dāng)，常會出現(xiàn)靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥[2]。有調(diào)查顯示，長期攜帶PICC導(dǎo)管的患者各種并發(fā)癥發(fā)生率為42.5%[3]。因此在院外PICC導(dǎo)管是否能夠得到正確的護(hù)理,與導(dǎo)管留置時間和并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān),嚴(yán)重可導(dǎo)致非計劃性拔管,直接影響患者的治療,從而增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦[4]。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，指在出院后通過多種方式給予患者的延伸性服務(wù),幫助患者應(yīng)對出院后面臨的健康問題[5]。本研究對我院PICC?？谱o(hù)理門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的60例患者實施了延續(xù)性護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2016年5月至2017年2月在我院PICC專科護(hù)理門診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的120例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①PICC導(dǎo)管置管1個月內(nèi)；②年滿18周歲,意識清楚,無智力和認(rèn)知障礙 ,具有中文聽說和理解能力者;③患者或其家屬愿意參與本次調(diào)查研究。采用單盲隨機(jī)分組,分為對照組和干預(yù)組各60例，兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

2 干預(yù)方法

2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育，如出院前導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo),發(fā)放出院指導(dǎo)手冊,告知門診維護(hù)時間，以及每周在門診換藥時護(hù)士進(jìn)行個性化宣教。

2.2 干預(yù)組 除常規(guī)健康教育外,還根據(jù)張勤[6]的研究內(nèi)容，在置管早期通過電話和微信方式對患者最關(guān)心的導(dǎo)管相關(guān)知識進(jìn)行專業(yè)的指導(dǎo)、互動和溝通。

2.2.1 延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊組成 由我院靜脈治療小組組長、副組長，PICC護(hù)理門診護(hù)士長和3名?？谱o(hù)士組成。所有成員均為本科學(xué)歷,職稱為2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師。靜脈治療組組長負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管知識的培訓(xùn)，制定規(guī)范，統(tǒng)一護(hù)理內(nèi)容，解決疑難問題。護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理。所有專科護(hù)士均具有協(xié)調(diào)和溝通能力，其中有2人正在接受三級心理培訓(xùn)師的課程學(xué)習(xí)。

2.2.2 建立延續(xù)性護(hù)理檔案 PICC置管患者首次到門診進(jìn)行換藥后，需填寫個人護(hù)理檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料，診斷，置管時間、地點、部位及導(dǎo)管外露的長度，上臂的周長,是否愿意接受家庭護(hù)理，選擇家庭護(hù)理方式（分為電話或微信兩種），選擇家庭護(hù)理時間，登記聯(lián)系電話。檔案按照姓名字頭字母和數(shù)字進(jìn)行編號存檔，如a-1,b-2。并且向患者及其家屬說明家庭護(hù)理的目的、頻次安排等。

2.2.3 延續(xù)性護(hù)理的頻次 PICC導(dǎo)管并發(fā)癥主要發(fā)生在置管后1個月內(nèi)，從第5周開始并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[7]。在回院維護(hù)間歇期每周隨訪1次，至置管1個月后每月回訪1次,追蹤到拔管。

2.2.4 延續(xù)性護(hù)理的方式

2.2.4.1 電話隨訪 制定電話干預(yù)內(nèi)容指南，包括日常維護(hù)的注意事項，導(dǎo)管肢體活動指導(dǎo)，導(dǎo)管并發(fā)癥的處理及心理疏導(dǎo)，使電話隨訪內(nèi)容有重點和針對性,流程標(biāo)準(zhǔn)化和模式化。每一次的回訪宣教內(nèi)容都針對上一次患者出現(xiàn)的主要問題作出調(diào)整[8]。打電話時要注意語速、語調(diào)，態(tài)度和藹熱情，耐心傾聽，少用專業(yè)性術(shù)語和少提質(zhì)疑性問題，語言表達(dá)簡單易懂，重點事情反復(fù)強(qiáng)調(diào)。溝通過程中要善于控制和引導(dǎo)[9]。

2.2.4.2 微信 微信是一個基于智能手機(jī)的互動、交流、分享平臺。它可以通過文字描述、語音、圖片、視頻等形式進(jìn)行相互間的溝通或一個群體間的信息分享，傳達(dá)信息方便又快捷，是目前普及性較廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段[10]。?？谱o(hù)士通過微信群,定期更新?lián)Q藥門診的通知和導(dǎo)管自我防護(hù)的知識，如PICC帶管維護(hù)的時間、PICC帶管日常生活指導(dǎo)、PICC穿刺點的自我觀察、PICC帶管側(cè)手臂的活動指導(dǎo)等內(nèi)容,制作成圖文的形式,發(fā)至微信群，供每位患者借鑒。護(hù)士還可以通過微信群及時地接收患者在家中出現(xiàn)的問題，通過圖片、視頻的方式可直觀清晰地觀察到患者的現(xiàn)狀,進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而指導(dǎo)患者及時進(jìn)行正確的處理。

2.2.4.3 完善隨訪記錄 隨訪的情況需分類詳細(xì)記錄在護(hù)理檔案中，如隨訪時間，隨訪方式，隨訪護(hù)士，反饋內(nèi)容，解決方法，隨訪結(jié)果。根據(jù)出現(xiàn)的問題列為下一次隨訪內(nèi)容的重點。護(hù)士之間也可以通過護(hù)理檔案的記錄，了解該患者的導(dǎo)管維護(hù)情況。

3 評價指標(biāo)

3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等[2]。由3名?？谱o(hù)士通過門診維護(hù)、電話、微信的方式對患者出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況進(jìn)行判斷，如無法判斷，應(yīng)由靜療小組組長進(jìn)行診斷和處理，并及時準(zhǔn)確地記錄在個人護(hù)理檔案中。

3.2 患者滿意率 兩組均在置管1月后于門診換藥時，通過問卷方法,對患者日常生活護(hù)理的掌握程度、健康宣教形式、護(hù)理服務(wù)的滿意率進(jìn)行調(diào)查，分為“非常滿意 ”、“滿意 ”、“基本滿意 ”、“不滿意”4 級評判。非常滿意+滿意+基本滿意為滿意。共發(fā)放120份問卷,回收120份,問卷回收率100%。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理 ,計數(shù)資料采用χ2檢驗 ,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 患者一般資料 對兩組PICC置管患者的性別、年齡、文化程度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

5.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 結(jié)果顯示干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

5.3 患者滿意率 結(jié)果顯示干預(yù)組的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

6 討論

6.1 實施延續(xù)性護(hù)理降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC置管因危險低、留置時間長等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床。但要滿足治療的需求，保證導(dǎo)管長期留置，除了在院內(nèi)期間的常規(guī)維護(hù)外，也需要患者或家屬在家中能夠按時、規(guī)范地進(jìn)行維護(hù)，否則會導(dǎo)致PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。延續(xù)性護(hù)理是將護(hù)理活動延伸到患者的家庭，是醫(yī)院和家庭之間傳遞信息的橋梁，屬于新的護(hù)理模式，完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵。對PICC置管患者實施院外延續(xù)性護(hù)理提高了患者的自我防護(hù)意識，還提升患者及家屬參與護(hù)理的能力，而且能夠了解和掌握導(dǎo)管維護(hù)的內(nèi)容及注意事項，減少了PICC導(dǎo)管留置期間的安全隱患,并能及時解決患者在家中出現(xiàn)的問題，早期給予處理，提高了健康教育的效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，取得了明顯的效果。

6.2 實施延續(xù)性護(hù)理提高患者滿意率 患者滿意率是患者憑著自己對健康的理解,權(quán)衡自己的經(jīng)濟(jì)條件結(jié)合自己對醫(yī)療保健的要求所進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)的綜合評價，同時也是檢驗醫(yī)院服務(wù)的重要指標(biāo)[12]。有調(diào)查顯示，88.8%的置管患者對導(dǎo)管在家中的護(hù)理問題極為擔(dān)心[13]。本研究通過電話和微信兩種方法，實現(xiàn)了對患者及家屬的隨訪和健康宣教,由僅能在院內(nèi)進(jìn)行的口頭和書面指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檫€可在家中進(jìn)行的以多種信息交流形式的指導(dǎo)。這樣既可以滿足患者對PICC相關(guān)知識的需求,隨時解決患者的疑問,加強(qiáng)健康宣教效果,又可以減少患者往返醫(yī)院的費用，而且還能促使護(hù)士更新護(hù)理服務(wù)理念，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，進(jìn)一步完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵，縮短了護(hù)患之間的時間和空間距離，增加患者對醫(yī)院的信任，從而提高患者對護(hù)士工作的滿意率。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

表3 兩組患者滿意率的比較[n%]

綜上所述,實施延續(xù)性護(hù)理對PICC置管患者起到了明顯的作用,既提高了患者自我對導(dǎo)管的防護(hù)能力，降低了導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率,又使相互依賴的護(hù)患關(guān)系得到了延續(xù)性的發(fā)展，提高了患者的滿意率。