韓 晶 孫宏梅

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管 (Perpherally inserted centralcather,PICC)極大程度地減輕了長(zhǎng)期輸液患者反復(fù)穿刺外周靜脈的痛苦,保證了藥物、營(yíng)養(yǎng)的及時(shí)輸入和化療的順利進(jìn)行[1]。目前PICC置管廣泛應(yīng)用于臨床，帶管患者逐年增多,為了滿(mǎn)足這一護(hù)理需求,我院于2016年1月開(kāi)設(shè) PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診,為置管患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。但由于攜管患者在家中因護(hù)理不當(dāng)，常會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥[2]。有調(diào)查顯示，長(zhǎng)期攜帶PICC導(dǎo)管的患者各種并發(fā)癥發(fā)生率為42.5%[3]。因此在院外PICC導(dǎo)管是否能夠得到正確的護(hù)理,與導(dǎo)管留置時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān),嚴(yán)重可導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管,直接影響患者的治療,從而增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦[4]。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，指在出院后通過(guò)多種方式給予患者的延伸性服務(wù),幫助患者應(yīng)對(duì)出院后面臨的健康問(wèn)題[5]。本研究對(duì)我院PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的60例患者實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2016年5月至2017年2月在我院PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的120例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①PICC導(dǎo)管置管1個(gè)月內(nèi)；②年滿(mǎn)18周歲,意識(shí)清楚,無(wú)智力和認(rèn)知障礙 ,具有中文聽(tīng)說(shuō)和理解能力者;③患者或其家屬愿意參與本次調(diào)查研究。采用單盲隨機(jī)分組,分為對(duì)照組和干預(yù)組各60例，兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育，如出院前導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo),發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè),告知門(mén)診維護(hù)時(shí)間，以及每周在門(mén)診換藥時(shí)護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化宣教。

2.2 干預(yù)組 除常規(guī)健康教育外,還根據(jù)張勤[6]的研究?jī)?nèi)容，在置管早期通過(guò)電話和微信方式對(duì)患者最關(guān)心的導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)、互動(dòng)和溝通。

2.2.1 延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成 由我院靜脈治療小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，PICC護(hù)理門(mén)診護(hù)士長(zhǎng)和3名專(zhuān)科護(hù)士組成。所有成員均為本科學(xué)歷,職稱(chēng)為2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師。靜脈治療組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管知識(shí)的培訓(xùn)，制定規(guī)范，統(tǒng)一護(hù)理內(nèi)容，解決疑難問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理。所有專(zhuān)科護(hù)士均具有協(xié)調(diào)和溝通能力，其中有2人正在接受三級(jí)心理培訓(xùn)師的課程學(xué)習(xí)。

2.2.2 建立延續(xù)性護(hù)理檔案 PICC置管患者首次到門(mén)診進(jìn)行換藥后，需填寫(xiě)個(gè)人護(hù)理檔案，詳細(xì)記錄患者的一般資料，診斷，置管時(shí)間、地點(diǎn)、部位及導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度，上臂的周長(zhǎng),是否愿意接受家庭護(hù)理，選擇家庭護(hù)理方式（分為電話或微信兩種），選擇家庭護(hù)理時(shí)間，登記聯(lián)系電話。檔案按照姓名字頭字母和數(shù)字進(jìn)行編號(hào)存檔，如a-1,b-2。并且向患者及其家屬說(shuō)明家庭護(hù)理的目的、頻次安排等。

2.2.3 延續(xù)性護(hù)理的頻次 PICC導(dǎo)管并發(fā)癥主要發(fā)生在置管后1個(gè)月內(nèi)，從第5周開(kāi)始并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[7]。在回院維護(hù)間歇期每周隨訪1次，至置管1個(gè)月后每月回訪1次,追蹤到拔管。

2.2.4 延續(xù)性護(hù)理的方式

2.2.4.1 電話隨訪 制定電話干預(yù)內(nèi)容指南，包括日常維護(hù)的注意事項(xiàng)，導(dǎo)管肢體活動(dòng)指導(dǎo)，導(dǎo)管并發(fā)癥的處理及心理疏導(dǎo)，使電話隨訪內(nèi)容有重點(diǎn)和針對(duì)性,流程標(biāo)準(zhǔn)化和模式化。每一次的回訪宣教內(nèi)容都針對(duì)上一次患者出現(xiàn)的主要問(wèn)題作出調(diào)整[8]。打電話時(shí)要注意語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)，態(tài)度和藹熱情，耐心傾聽(tīng)，少用專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)和少提質(zhì)疑性問(wèn)題，語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)單易懂，重點(diǎn)事情反復(fù)強(qiáng)調(diào)。溝通過(guò)程中要善于控制和引導(dǎo)[9]。

2.2.4.2 微信 微信是一個(gè)基于智能手機(jī)的互動(dòng)、交流、分享平臺(tái)。它可以通過(guò)文字描述、語(yǔ)音、圖片、視頻等形式進(jìn)行相互間的溝通或一個(gè)群體間的信息分享，傳達(dá)信息方便又快捷，是目前普及性較廣的網(wǎng)絡(luò)信息交流手段[10]。專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)微信群,定期更新?lián)Q藥門(mén)診的通知和導(dǎo)管自我防護(hù)的知識(shí)，如PICC帶管維護(hù)的時(shí)間、PICC帶管日常生活指導(dǎo)、PICC穿刺點(diǎn)的自我觀察、PICC帶管側(cè)手臂的活動(dòng)指導(dǎo)等內(nèi)容,制作成圖文的形式,發(fā)至微信群，供每位患者借鑒。護(hù)士還可以通過(guò)微信群及時(shí)地接收患者在家中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)圖片、視頻的方式可直觀清晰地觀察到患者的現(xiàn)狀,進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而指導(dǎo)患者及時(shí)進(jìn)行正確的處理。

2.2.4.3 完善隨訪記錄 隨訪的情況需分類(lèi)詳細(xì)記錄在護(hù)理檔案中，如隨訪時(shí)間，隨訪方式，隨訪護(hù)士，反饋內(nèi)容，解決方法，隨訪結(jié)果。根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題列為下一次隨訪內(nèi)容的重點(diǎn)。護(hù)士之間也可以通過(guò)護(hù)理檔案的記錄，了解該患者的導(dǎo)管維護(hù)情況。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括靜脈炎、感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位等[2]。由3名專(zhuān)科護(hù)士通過(guò)門(mén)診維護(hù)、電話、微信的方式對(duì)患者出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的情況進(jìn)行判斷，如無(wú)法判斷，應(yīng)由靜療小組組長(zhǎng)進(jìn)行診斷和處理，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在個(gè)人護(hù)理檔案中。

3.2 患者滿(mǎn)意率 兩組均在置管1月后于門(mén)診換藥時(shí)，通過(guò)問(wèn)卷方法,對(duì)患者日常生活護(hù)理的掌握程度、健康宣教形式、護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率進(jìn)行調(diào)查，分為“非常滿(mǎn)意 ”、“滿(mǎn)意 ”、“基本滿(mǎn)意 ”、“不滿(mǎn)意”4 級(jí)評(píng)判。非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意為滿(mǎn)意。共發(fā)放120份問(wèn)卷,回收120份,問(wèn)卷回收率100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) ,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 患者一般資料 對(duì)兩組PICC置管患者的性別、年齡、文化程度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

5.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 結(jié)果顯示干預(yù)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

5.3 患者滿(mǎn)意率 結(jié)果顯示干預(yù)組的滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

6 討論

6.1 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率 PICC置管因危險(xiǎn)低、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。但要滿(mǎn)足治療的需求，保證導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，除了在院內(nèi)期間的常規(guī)維護(hù)外，也需要患者或家屬在家中能夠按時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行維護(hù)，否則會(huì)導(dǎo)致PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生[11]。延續(xù)性護(hù)理是將護(hù)理活動(dòng)延伸到患者的家庭，是醫(yī)院和家庭之間傳遞信息的橋梁，屬于新的護(hù)理模式，完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵。對(duì)PICC置管患者實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理提高了患者的自我防護(hù)意識(shí)，還提升患者及家屬參與護(hù)理的能力，而且能夠了解和掌握導(dǎo)管維護(hù)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，減少了PICC導(dǎo)管留置期間的安全隱患,并能及時(shí)解決患者在家中出現(xiàn)的問(wèn)題，早期給予處理，提高了健康教育的效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，取得了明顯的效果。

6.2 實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提高患者滿(mǎn)意率 患者滿(mǎn)意率是患者憑著自己對(duì)健康的理解,權(quán)衡自己的經(jīng)濟(jì)條件結(jié)合自己對(duì)醫(yī)療保健的要求所進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)，同時(shí)也是檢驗(yàn)醫(yī)院服務(wù)的重要指標(biāo)[12]。有調(diào)查顯示，88.8%的置管患者對(duì)導(dǎo)管在家中的護(hù)理問(wèn)題極為擔(dān)心[13]。本研究通過(guò)電話和微信兩種方法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者及家屬的隨訪和健康宣教,由僅能在院內(nèi)進(jìn)行的口頭和書(shū)面指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)檫€可在家中進(jìn)行的以多種信息交流形式的指導(dǎo)。這樣既可以滿(mǎn)足患者對(duì)PICC相關(guān)知識(shí)的需求,隨時(shí)解決患者的疑問(wèn),加強(qiáng)健康宣教效果,又可以減少患者往返醫(yī)院的費(fèi)用，而且還能促使護(hù)士更新護(hù)理服務(wù)理念，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，進(jìn)一步完善了整體護(hù)理的內(nèi)涵，縮短了護(hù)患之間的時(shí)間和空間距離，增加患者對(duì)醫(yī)院的信任，從而提高患者對(duì)護(hù)士工作的滿(mǎn)意率。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

表3 兩組患者滿(mǎn)意率的比較[n%]

綜上所述,實(shí)施延續(xù)性護(hù)理對(duì)PICC置管患者起到了明顯的作用,既提高了患者自我對(duì)導(dǎo)管的防護(hù)能力，降低了導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率,又使相互依賴(lài)的護(hù)患關(guān)系得到了延續(xù)性的發(fā)展，提高了患者的滿(mǎn)意率。