魏淑霞 王 柳 閆小晶 劉麗娟 郝園園 郭素麗 郭英俊

（中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

乳腺癌在我國女性腫瘤中位居前列，且嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至威脅患者生命，屬于婦女常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]，且發(fā)病年齡日趨年輕化[2]，乳腺癌的治療是綜合性的治療，而化療是繼手術(shù)、放療后又一主要的全身性治療手段?；煰熜Т?，同時副作用也大，且患者不宜耐受，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量或?qū)颊咝睦碓斐韶?fù)面影響，不良反應(yīng)嚴(yán)重時患者甚至自行停止化療。在亟須整體性、連續(xù)性護(hù)理以滿足患者需求的慢性病及腫瘤領(lǐng)域，個案管理是一個重要的解決策略，美國護(hù)士資格認(rèn)證中心（AmericanNurses Credentialing Center，ANCC）將個案管理定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定的人群提供并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。它是一個共同參與的過程，促進(jìn)個體對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，以滿足個體的健康需求，達(dá)到縮減不必要的服務(wù)，降低成本，同時提高護(hù)理質(zhì)量和效果的目的。2015年12月至2016年10月，我科啟動了乳腺癌個案管理，由個案管理師介入乳腺癌患者護(hù)理全程，實施健康教育和指導(dǎo)，使患者在治療期間得到全程照護(hù)；出院后進(jìn)行持續(xù)追蹤，明顯提升了患者的治療依從率，促進(jìn)了患者的康復(fù)。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2015年12月至2016年5月（采用個案管理前）在我科接受化學(xué)治療的乳腺癌患者53例，為對照組，選擇2016年6月至2016年10月（采用個案管理后）接受化學(xué)治療的乳腺癌患者53例，為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)證實為原發(fā)性乳腺癌的初診患者；②無精神疾病、認(rèn)知障礙等病變；③患者知情和自愿配合。兩組患者均無嚴(yán)重的心血管等合并癥，其年齡、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組接受治療乳腺癌患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組給予常規(guī)護(hù)理措施：住院期間保證病房環(huán)境；制定飲食計劃并督促執(zhí)行；指導(dǎo)用藥；密切觀察病情；及時健康宣教；出院前給予強(qiáng)化教育；告知其化療的注意事項，可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對方法；幫助患者建立正確的生活方式，如按時作息、合理飲食、實施鍛煉、處事樂觀豁達(dá)等；介紹成功康復(fù)病歷，以增強(qiáng)信心；出院后未給予任何形式的的隨訪。

2.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用個案管理。乳腺癌個案管理師的遴選：個案管理師可以由醫(yī)師、護(hù)理人員或其他醫(yī)療成員擔(dān)任，必須是經(jīng)驗豐富的臨床專家而且具高學(xué)歷[3]。我科由從事乳腺?？乒ぷ?年以上且?？茖W(xué)歷以上的護(hù)士擔(dān)任，具有豐富的理論知識基礎(chǔ)及溝通協(xié)調(diào)能力。采取“一對一”的管理。

乳腺癌個案管理分為評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟[4]。其中評估、計劃、實施、評價均為院內(nèi)進(jìn)行，且干預(yù)過程中詳細(xì)記錄患者的相關(guān)資料，出院后隨時接受患者的反饋、電話咨詢，解答患者的疑問并進(jìn)行跟蹤記錄。

2.2.1 評估 病房訪視，個案管理師首先評估患者的一般信息、疾病信息、社會支持情況與心理狀態(tài)、信仰、經(jīng)濟(jì)收入和社會保險資源等；與患者及家屬共同討論如何面對病情及診斷；與醫(yī)生溝通患者的診斷與治療。并建立個人管理手冊，做好患者整個治療期間以及回訪期間的相關(guān)記錄和資料收集工作。

2.2.2 計劃 根據(jù)化學(xué)治療評估結(jié)果與醫(yī)生溝通治療方案，提出若干化學(xué)治療管理目標(biāo)，與患者及家屬共同討論化學(xué)治療管理目標(biāo)的可操作性并初步擬定解決對策。

2.2.3 實施

2.2.3.1 確定臨床路徑 個案管理師根據(jù)具體病情，確定臨床路徑，并對治療過程中患者對醫(yī)療和護(hù)理產(chǎn)生的矛盾等問題，及時了解、溝通并向相關(guān)醫(yī)護(hù)主管責(zé)任人匯報，協(xié)助解決問題。

2.2.3.2 健康宣教 采用多維度系統(tǒng)化溝通宣教模式，滿足患者各時段健康宣教需求：①理論講解：每周由個案管理師“一對一”的進(jìn)行乳腺癌患者化療相關(guān)知識的健康宣教，并進(jìn)行現(xiàn)場答疑。②微信網(wǎng)絡(luò)平臺：患者通過掃描科室二維碼加入微信群，個案管理師通過微信平臺發(fā)送乳腺癌化療相關(guān)知識，方便患者隨時查詢。③制作乳腺癌化療健康教育相關(guān)材料，并制作成視頻，在病房滾動播放。

2.2.3.3 運(yùn)動干預(yù) 制定有氧運(yùn)動計劃，有氧運(yùn)動是指大肌群參加的運(yùn)動強(qiáng)度相對較低、持續(xù)時間相對較長的以有氧代謝為主要代謝形式的運(yùn)動[5]。指導(dǎo)患者監(jiān)測脈搏，以此調(diào)整運(yùn)動方案，積極通過多種聯(lián)系渠道獲得患者運(yùn)動計劃的完成情況，督促并針對性調(diào)整強(qiáng)度。

2.2.3.4 心理支持 記錄患者的情緒狀況，患者常常面臨疾病本身與治療帶來的心理障礙，嚴(yán)重?fù)p害心理和職業(yè)功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。常見的心理障礙有抑郁、焦慮、恐懼、社交孤立等。對于心理障礙的患者要運(yùn)用專業(yè)溝通技巧和理論知識及時給予心理疏導(dǎo)，減少患者消極治療情緒。使其最終能夠以良好的心態(tài)去面對疾病，克服復(fù)發(fā)恐懼，使其積極面對生活。

2.2.3.5 院外膳食干預(yù) 由專業(yè)營養(yǎng)師制定低脂高能飲食處方，酌情引入藥膳，鼓勵患者按處方飲食，要求患者每周二、周四15:00定期反饋飲食狀況，由營養(yǎng)師評價，并及時提出改善方案。

2.2.4 評價 監(jiān)測計劃向既定目標(biāo)的完成情況。由腫瘤科護(hù)士長負(fù)責(zé)組織討論會，重點(diǎn)討論乳腺癌患者化學(xué)治療個案管理目標(biāo)的完成情況、患者發(fā)生的特殊情況及無法完成目標(biāo)的原因。討論會每月4次，如遇到特殊情況隨時進(jìn)行。

2.2.5 反饋 電話隨訪，每周督促并跟蹤了解患者出院后的治療情況，促進(jìn)患者自覺遵醫(yī)，有助于建立醫(yī)院-家庭雙重監(jiān)督機(jī)制，在患者出院后1周進(jìn)行電話隨訪，并借助微信組建“粉紅絲帶俱樂部”交流平臺，隨時了解患者出院后情況，并對患者所出現(xiàn)的情況進(jìn)行指導(dǎo)，提高治療的依從性。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 遵醫(yī)行為[6]采用問卷調(diào)查的形式進(jìn)行評定,問卷包括4個方面：按醫(yī)囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食、按時復(fù)查。

2.3.2 癌因性疲乏 應(yīng)用修訂的Piper疲乏量表[7]（RPPS）評價患者癌因性疲乏程度。量表包含4個維度、22個條目，總分換算為10分制，以0分為無癌因性疲乏、1～2 分為輕度疲乏、3～6 分為中度疲乏、7～10分為嚴(yán)重疲乏，統(tǒng)計護(hù)理前后患者癌性疲乏出現(xiàn)率及發(fā)生程度。

2.3.3 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究機(jī)構(gòu)治療組織針對癌癥患者制定的生活質(zhì)量問卷（QLQ-C30）進(jìn)行生活質(zhì)量測評[8]。共30個條目，5個功能領(lǐng)域：軀體功能、角色、認(rèn)知、情緒、社會功能其中，條目29、30分為7個等級，根據(jù)其回答選項，計為1～7分；其它條目分為4個等級；從沒有、有一點(diǎn)、較多到很多，評分1～4分。得分越高，說明功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好，該量表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性。

2.4 調(diào)查方法 通過面對面宣教、電話隨訪，微信咨詢等方式，將個案管理師定期專業(yè)指導(dǎo)與患者咨詢相結(jié)合，完成所有患者首次化療時（護(hù)理前）、出院3個月后（護(hù)理后）患者遵醫(yī)行為執(zhí)行情況、癌因性疲乏及生存質(zhì)量評價。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包處理，生活質(zhì)量用±s表示，組間比較行獨(dú)立設(shè)計的t檢驗，婚姻狀況、學(xué)歷等計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者遵醫(yī)行為情況 出院3個月后，觀察組按時復(fù)查比例高于對照組 （P＜0.05）；兩組按醫(yī)囑用藥、堅持鍛煉、合理飲食比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為情況對比[n（%）]

3.2 兩組患者護(hù)理前后癌因性疲乏程度對比 護(hù)理前觀察組3例（5.66%）未見癌因性疲乏，對照組2例（3.77%）未見癌因性疲乏，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.32）；護(hù)理后觀察組4例（7.55%）未見癌性疲乏，對照組2例（3.77%）未見癌性疲乏，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.47）。觀察組在護(hù)理前后癌因性缺乏程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后癌性疲乏程度對比[n（%）]

3.3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量對比 出院3個月后，觀察組軀體功能、角色、認(rèn)知、情緒、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05），見表 4。

4 討論

4.1 個案管理可改善乳腺癌化療患者的遵醫(yī)行為依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，依從性不佳不但影響患者正?？祻?fù)，甚至嚴(yán)重干擾醫(yī)護(hù)工作的進(jìn)行[9]。按時復(fù)查，是乳腺癌化療患者跟蹤疾病治療效果的重要指標(biāo)。結(jié)果顯示，通過個案管理，觀察組出院3個月后按時復(fù)查患者明顯多于對照組，說明個案管理是促進(jìn)遵醫(yī)行為的有效措施；而實施個案管理護(hù)理的其它指標(biāo)效果不如住院期間，原因可能是隨著出院時間的延長，患者以及家屬認(rèn)識越來越淡化，并且部分患者出院后會重新踏上工作崗位，復(fù)雜的人際關(guān)系以及工作、生活的壓力等諸多干擾因素，影響了患者的遵醫(yī)行為。這提示我們今后需進(jìn)一步完善個案管理護(hù)理模式，通過為患者提供健康教育及信息交流的平臺，建立醫(yī)患之間的溝通橋梁，對患者進(jìn)行持續(xù)追蹤，提高隨訪及時性、加強(qiáng)家庭支持等，強(qiáng)化對患者的監(jiān)督，保證護(hù)理干預(yù)措施的及時性、全面性，有效的幫助患者度過化療全程。

4.2 個案管理可降低乳腺癌化療患者癌因性疲乏的程度 癌因性疲乏與正常健康人群感受到的疲勞是完全不同的,與通常的疲勞相比，癌因性疲乏是不能通過充分休息而緩解的異常疲勞：疲勞程度與體力消耗不成比例，還會影響機(jī)體的一些功能[10,11]。乳腺癌患者的疲乏程度明顯高于其他種類的癌癥患者[12]，是癌癥患者最常見的、導(dǎo)致患者痛苦的癥狀之一，甚至有些人認(rèn)為其較疼痛、惡心、嘔吐等癥狀更令人痛苦。它可以從各個方面降低癌癥患者的生活質(zhì)量，還會影響患者對治療的依從性，甚至影響生存期[13]。研究結(jié)果顯示，通過個案管理后癌性疲乏程度輕于干預(yù)前，提高醫(yī)護(hù)人員以及患者本人對癌因性疲乏的認(rèn)識和教育，針對性提供心理護(hù)理干預(yù)，對減輕患者的癌因性疲乏的程度和提高生活質(zhì)量具有積極意義。

表4 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量對比（分，±s）

表4 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量對比（分，±s）

組別 n 軀體功能 角色 認(rèn)知 情緒 社會功能觀察組 53 80.42±10.23 72.94±8.84 77.38±12.79 76.51±11.07 75.85±12.28對照組 53 68.64±12.41 63.87±10.71 66.21±12.23 66.21±10.09 66.89±12.13 t 5.33 4.75 4.60 5.01 3.78 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4.3 個案管理可提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量 乳腺癌個案管理是以乳腺癌多學(xué)科治療團(tuán)隊為基礎(chǔ)的高級護(hù)理實踐模式之一，是醫(yī)學(xué)發(fā)展和滿足患者需求的必然產(chǎn)物。雖然不同國家對于乳腺癌個案管理的運(yùn)行、管理等方面有著不同的見解，但是乳腺癌個案管理對于患者、醫(yī)療團(tuán)隊、醫(yī)院，甚至整個社會的重要性都是毋庸置疑的[14]。本研究在觀察組開展個案管理時，首先整合其臨床資料，使院方明確患者出院后的護(hù)理環(huán)境，包括家庭、社會、文化差異等因素，因此護(hù)理方案的制定更具針對性。其次個案管理小組通過多種渠道與患者時刻保持聯(lián)系，可及時獲得患者院外心理狀態(tài)變化及家庭護(hù)理實施情況，進(jìn)而對個案管理措施進(jìn)行調(diào)整或強(qiáng)化。院內(nèi)護(hù)理期間，個案管理人員均已掌握一定心理干預(yù)技巧，基本能使患者合理面對胸部美觀下降等因素造成的不良影響，保持積極的心態(tài)；然而院外醫(yī)護(hù)環(huán)境變化，患者可能出現(xiàn)性格變化、自尊感缺失等問題，這均可能導(dǎo)致患者對預(yù)后期望下降，進(jìn)而影響遵醫(yī)行為的執(zhí)行?？梢娭挥腥嬲莆栈颊叩那闆r，方可有效促進(jìn)遵醫(yī)行為，然而傳統(tǒng)護(hù)理僅局限于定時的上門與電話隨訪，存在一定片面性，因此觀察組隨訪引入多維度系統(tǒng)化溝通宣教模式，有效填補(bǔ)了以往的不足。個案管理中，除強(qiáng)調(diào)通過定期組織的院內(nèi)講座加強(qiáng)健康知識教育外，還積極組織團(tuán)體活動，鼓勵家屬及社會參與到患者的院外治療中，這有助于引導(dǎo)、改變外界對乳腺癌的認(rèn)識，使患者獲得更全面的家庭社會支持。對減輕患者的癌因性疲乏癥狀和提高生活質(zhì)量具有積極意義。

綜上所述，個案管理有助于提升乳腺癌患者術(shù)后化療期間遵醫(yī)行為的執(zhí)行，有助于減少癌因性疲乏、提升其生活質(zhì)量。