郝占寅

山西省晉中市第一人民醫(yī)院骨科，山西晉中 030600

肱骨近端復(fù)雜性骨折是臨床常見的一種嚴重性骨創(chuàng)傷，就是發(fā)生在肱骨外科頸在內(nèi)及以上部位的骨折，大多數(shù)是因外部高能量暴力導(dǎo)致的。隨著我國交通運輸業(yè)、工業(yè)及建筑業(yè)快速發(fā)展，以及老齡化進程加快，該類骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。臨床上一般采取鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，具有較好效果，但其創(chuàng)傷較大，涉及的組織較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率大[1]。近年來，伴隨人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和假體技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上逐步應(yīng)用開來，并得到良好效果。該文主要對該院骨外科2015年10月—2017年10月收治的97例肱骨近端復(fù)雜性骨折的手術(shù)情況進行回顧性研究，剖析半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析方便選取該院骨外科收治的97例肱骨近端復(fù)雜性骨折患者的臨床資料，均通過癥狀、X線或CT、MRI等檢查確診，符合《臨床骨科學》相關(guān)診斷標準，為單側(cè)閉合性骨折[2]。骨折原因主要是交通事故、高處墜落、意外跌倒等。按照Neer骨折分類均是3個部分或者4個部分移位骨折。排除肝腎功能不全、凝血機制障礙、病理性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松癥及手術(shù)禁忌癥等患者，均在骨折后4 h內(nèi)送院診治，患者對手術(shù)方式知情并同意，且研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。基于手術(shù)方式不同分成兩組。其中，對照組：42例，男女患者比為23∶19；年齡 54～68 歲，平均年齡（57.1±2.4）歲；左側(cè) 22例，右側(cè)20例；合并硬膜外腔血腫5例，合并腹部損傷7 例。 研究組：55 例，男女患者比為 29∶26；年齡 55～69歲，平均年齡（57.6±2.7）歲；左側(cè) 31 例，右側(cè) 24 例；合并硬膜外腔血腫6例，合并胸腰椎骨質(zhì)3例。在基本信息、骨折分型、合并癥等方面，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采取常規(guī)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，行仰臥體位，采取氣管插管全麻；將患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍微墊高，讓患者肩部在手術(shù)臺外，對術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。采取擴大三角肌胸大肌入路，在三角肌胸大肌間隙內(nèi)分辨及游離頭靜脈，把三角肌、頭靜脈往外牽拉妥善保護，并把胸大肌牽往內(nèi)側(cè)；在進入間隙后使肱骨頭暴露，仔細探查大小結(jié)節(jié)的移位和肩袖損傷的情況，保護骨膜，減少對相關(guān)軟組織損傷。對骨折端血腫有效清理，進行復(fù)位，滿意后用克氏針多方位暫時穩(wěn)定，再在C臂X機下觀察肱骨近端內(nèi)外翻恢復(fù)情況，尤其是要注重肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性。選用合適的鎖定加壓鋼板，將其妥善固定在結(jié)節(jié)間溝后側(cè)0.5 cm、肱骨頭頂水平面下0.5～1.0 cm部位。完成后通過C臂X線機確認復(fù)位、鋼板固定等情況，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后進行3～5 d抗生素預(yù)防感染治療，并加強引流管護理，指導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 該組患者采取人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，行仰臥體位，采取氣管插管全麻；將患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍微墊高，使患肢在術(shù)中能自由旋轉(zhuǎn)、外展；對術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。采取擴大三角肌胸大肌入路，在三角肌胸大肌間隙內(nèi)分辨及游離頭靜脈，使三角肌下間隙充分暴露，保護相關(guān)附著完整性，避免損傷周圍組織，將前下關(guān)節(jié)囊妥善切開，使骨折斷端暴露，探查結(jié)節(jié)間溝、大小結(jié)節(jié)，但不需游離肩袖和大小結(jié)節(jié)附著游離，脫出并切除肱骨頭，清除凝血塊、碎骨塊，在骨膜下剝離顯露出來的肱骨上端。伴脫位的先清理脫位前的骨碎片，然后用電刀緊貼碎骨片切除相關(guān)粘連組織。在大小結(jié)節(jié)及其上附著肩袖界面應(yīng)用縫線標記。維持后傾30°擴髓，用小骨塊或?qū)Ｓ盟ㄗ犹钊胨枨?，依照術(shù)前X線測量健側(cè)肱骨頭大小，以大小結(jié)節(jié)及其間溝輔助確定后傾角30°裝置合適試模，并依照健側(cè)肢長、三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度，滿意之后將試模取出，將調(diào)制好的骨水泥注進髓腔，并置入假體，維持20～40°后傾角，固定后復(fù)位肱骨頭復(fù)位，對損傷位進行修復(fù)，留置引流管，縫合切口。術(shù)后處理和對照組相同。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量；同時，掌握兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要是神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、肩縫撞擊、骨頭壞死等，并通過術(shù)后X線片復(fù)查假體有無松動。

1.4 效果評價

術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)《臨床骨科學》及Neer評分結(jié)果進行患側(cè)功能康復(fù)評價[2-3]，總分100分，主觀疼痛占到35分，日常活動能力占到30分，客觀肩關(guān)節(jié)活動度占到25分，骨折解剖復(fù)位占到10分，評分90～100分視為優(yōu)，80～89分視為良，70～79分視為可，低于70分視為為差。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料用（±s）表示，均呈正態(tài)分布，以t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，以 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對比

研究組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）研究組（n=55）對照組（n=42）t值P值57.12±10.22 82.37±11.20 2.019 0.001 181.40±28.33 260.09±40.11 1.003 0.000

2.2 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果對比

研究組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比

術(shù)后研究組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為2.38%；對照組出現(xiàn)2例肩縫撞擊，1例骨頭壞死，3例關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生率為14.29%，術(shù)后X線復(fù)查均未出現(xiàn)假體松動，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計意義（χ2＝2.087，P＜0.05）。

3 討論

肱骨近端復(fù)雜性骨折是臨床較為常見的一種骨折，在任何年齡段會發(fā)生，老年患者主要是因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，青壯年患者大多是因外部高能量沖擊導(dǎo)致。從臨床情況看，大多數(shù)是粉碎性骨折，且伴骨折移位，病情嚴重且復(fù)雜，治療難度較大[4]。當前，臨床上一般采取手術(shù)治療。

鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床治療肱骨近端骨折常用方法，其可通過外展牽引協(xié)助復(fù)位骨折塊，同時可通過克氏針撬撥協(xié)助骨折端復(fù)位，內(nèi)固定效果確切，近期效果良好。但內(nèi)固定相對肱骨頭高度過高或者過低，相對結(jié)節(jié)間溝過前易引起肩峰撞擊、影響局部血供等并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)有著創(chuàng)傷小、手術(shù)時間段、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，且能夠減少關(guān)節(jié)盂、假體肱骨頭磨損[5]。此外，其可避免術(shù)后骨頭缺血壞死、不愈合等情況，可有效恢復(fù)復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解痛，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但在實際應(yīng)用中，需掌握手術(shù)適應(yīng)癥。當前，該手術(shù)方案大多用于骨折脫位、三或者四部分骨折移位、粉碎骨折、嚴重關(guān)節(jié)炎等治療，適用50歲以上年齡段的患者[6-7]。胡元龍[8]的研究結(jié)果顯示，采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的手術(shù)時間為（95.32±10.63）min、術(shù)中出血量為（185.58±20.35）mL，與鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的（100.5±12.34）min、（178.36±18.45）mL 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究中，研究組患者應(yīng)用半肩關(guān)置換術(shù)治療，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面均低于對照組（P＜0.05）。與上述研究報道有所差異，可能是患者骨折病情嚴重度和病例數(shù)少影響。研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量少的原因可能是置換術(shù)不復(fù)位和固定粉碎肱骨頭，且手術(shù)成熟，步驟定式，操作規(guī)范化，在時間上較短；而鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)需對移位、粉碎骨頭進行復(fù)位、固定，相對費時。但胡元龍研究隨訪結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的NEER評分優(yōu)良率達到90.48%，優(yōu)于鋼板內(nèi)固定術(shù)患者的78.57%（P＜0.05）。從該研究結(jié)果看，研究組患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達到96.36%，高于對照組的85.72%，且術(shù)后并發(fā)癥更少（P＜0.05）。與上述研究報道結(jié)果基本一致[8]。

綜上所述，采用半肩關(guān)置換術(shù)療法治療肱骨近端復(fù)雜性骨折，有著確切近期和遠期效果，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后理想，值得臨床應(yīng)用。