張明東，張文杰，師敬利，潘立鳳，王磊

山東臨沂蘭陵縣人民醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 277799

胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于其“微創(chuàng)”的特點(diǎn)，極大地減少了傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷[1]。但即使是微創(chuàng)手術(shù)，患者仍然會(huì)出現(xiàn)很多不良反應(yīng)，如疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制等[2]。術(shù)后疼痛會(huì)引起一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果，因此良好的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛十分必要。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式，如硬膜外鎮(zhèn)痛和阿片藥物鎮(zhèn)痛等，盡管十分成熟，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)這兩種方式可以產(chǎn)生多種不良反應(yīng)和并發(fā)癥。研究中使用的腋后線前鋸肌平面（Serratus Plane,SP）阻滯是由Blanco等研究人員提出的一種新的區(qū)域阻滯技術(shù)，其可以通過阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2～T9）感覺平面，達(dá)到良好的胸壁鎮(zhèn)痛效果[3]?，F(xiàn)已有報(bào)道，SP阻滯技術(shù)被應(yīng)用于多種開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療中，并取得了很好的預(yù)后效果[4-6]。方便選取2016年1月—2017年8月在蘭陵縣人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者共120例為研究對象來探討SP阻滯在肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的作用。研究結(jié)果將為臨床制定肺葉切除術(shù)患者多模式鎮(zhèn)痛方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在蘭陵縣人民醫(yī)院擇期行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者共120例，患者肺部小結(jié)節(jié)大小在0.7～2.5 cm，平均為（1.83±0.37）cm。 隨機(jī)分為兩組，每組 60例，SP阻滯組（SP組）男 40例，女 20例;對照組（C組）男42例，女18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲之間；②體重在50～80 kg；③通過美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）[7]評級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；④心、肺、肝、腎及凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全的患者；②有慢性疼痛史的患者；③服用精神類藥物的患者。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后檢測患者的心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和腦電圖（BIS）。 采用 0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字號(hào)H10980025）；2 mg/kg丙泊酚（國藥準(zhǔn)字號(hào) H20143253）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨 （國藥準(zhǔn)字號(hào)H20060869）；0.3 mg/kg 舒芬太尼（H20054171）對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；采用丙泊酚和舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。麻醉誘導(dǎo)后，所有的患者均在超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)SP阻滯操作。采用了索諾聲EDGE彩色多普勒超聲診斷儀，選取線性高頻探頭，深度3.3 cm根據(jù)掃描情況調(diào)整。患者處于側(cè)臥位，探頭置于矢狀面胸廓鎖骨中段區(qū)平面。利用超聲和第五肋骨定位分辨出背闊肌、大圓肌和前鋸肌。后使用22G（80 mm）神經(jīng)阻滯針由前上至后下進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌表面后，先給予試驗(yàn)劑量2 mL，待超聲可見液性暗區(qū)后，回抽無血、無氣，SP組緩慢注入20 mL 0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字號(hào)H20052716），C組注入等容量的生理鹽水。兩組手術(shù)結(jié)束后均打開靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方為100 μg舒芬太尼 （國藥準(zhǔn)字號(hào)H20054171）和16 mg昂丹司瓊 （國藥準(zhǔn)字號(hào)H1097 0064），將其溶于100 mL0.9%氯化鈉注射液中，輸注量為2 mL/h，單次劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min，統(tǒng)計(jì)鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)，對患者術(shù)后4、24 h和48 h的疼痛程度采用視覺模擬評分法 （Visual Analog Scale，VAS）進(jìn)行評分和記錄，評分共分 10級(jí)：0級(jí)，切口無痛；1～2級(jí)，切口偶有輕微疼痛；3～4級(jí)，切口經(jīng)常有輕微疼痛；5～6級(jí)，切口偶有明顯疼痛但可忍受；7～8級(jí)，切口經(jīng)常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10級(jí)，切口劇烈疼痛無法忍受。此外，記錄患者術(shù)后4、12 h和24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛累計(jì)追加舒芬太尼的劑量。同時(shí)，采用百康（Bicore）監(jiān)測裝置（Riverside CA）對患者術(shù)后的呼吸功能進(jìn)行測定，記錄患者術(shù)后4h的呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量和最大通氣量。此外，記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)（如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等）的發(fā)生率。觀察兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)有無神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

SP組和C組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間和失血量相比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）失血量（mL）SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值54.9±2.9 54.5±2.3 2.064 0.421 165.2±4.8 168.0±8.5 2.060 0.267 71.4±6.7 72.1±6.1 2.060 0.445 89.4±7.8 91.5±7.5 2.060 0.171 80.3±12.3 80.9±8.7 2.060 0.403

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分

靜息狀態(tài)下，SP組患者在術(shù)后4 h和24 h的VAS評分顯著低于C組；活動(dòng)狀態(tài)下，SP組患者在術(shù)后4 h和24 h的VAS評分均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者在術(shù)后48 h靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況

結(jié)果顯示，SP組患者術(shù)后4、12 h和24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼累積追加劑量均顯著少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較[（±s），分]

組別 靜息狀態(tài)4 h 24 h 48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)4 h 24 h 48 h SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值0.9±0.7 3.1±1.5 2.060 0.001 1.3±1.5 2.5±1.7 2.071 0.048 1.1±1.2 1.7±1.8 2.013 0.358 2.5±1.9 4.9±2.1 2.060 0.002 2.9±1.4 5.3±1.9 1.908 0.002 2.3±1.1 3.9±2.0 2.089 0.191

表3 兩組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼累積追加劑量比較[（±s），μg]

表3 兩組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛舒芬太尼累積追加劑量比較[（±s），μg]

組別4 h 12 h 24 h SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值（4.1±0.3）*6.9±0.7 2.161 0.043（13.3±1.9）*21.2±2.4 2.064 0.025（26.7±2.1）*35.3±3.2 2.715 0.013

2.4 兩組患者術(shù)后呼吸功能情況

SP組患者術(shù)后4 h的呼吸頻率顯著低于C組，潮氣量、分鐘通氣量和最大通氣量均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術(shù)后呼吸功能情況比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后呼吸功能情況比較（±s）

組別 呼吸（bpm）潮氣量（mL/次）分鐘通氣量（mL/min）最大通氣量（L/min）SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值16±2 20±3 2.060 0.047 443±62 291±53 2.114 0.029 5 345±419 4121±388 2.177 0.039 76.3±1.5 51.4±0.7 2.081 0.026

2.5 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

兩組中均有患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸悶、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，雖然兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有顯著性差異；C組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比于SP組患者均有上升的趨勢。見表5。此外，兩組患者均未產(chǎn)生穿刺部位氣胸、血腫、感染等穿刺并發(fā)癥。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%）

3 討論

肺葉切除術(shù)后的疼痛可以產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如患者潮氣量降低、呼吸頻率升高、自發(fā)深吸氣抑制等，均會(huì)影響手術(shù)及預(yù)后效果。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是肺葉切除術(shù)能成功的重要環(huán)節(jié)之一[1]。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，相比于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)可以降低患者的疼痛水平。但Vogt等[2]研究人員發(fā)現(xiàn)，一部分胸腔鏡患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)中度甚至重度的疼痛，這主要是因?yàn)樾厍荤R器械操作會(huì)造成肋骨過度的杠桿作用，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生肋間神經(jīng)炎或神經(jīng)瘤，而這種疼痛有時(shí)甚至?xí)^切口的疼痛。

臨床最常用的區(qū)域鎮(zhèn)痛方式為硬膜外鎮(zhèn)痛，但越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛可以引起許多并發(fā)癥[3]，最常見的為低血壓、惡心、嘔吐、背部疼痛等,其中低血壓的發(fā)生率在30%～35%[4]。胸椎旁阻滯[5]能達(dá)到與硬膜外等同的效果，被認(rèn)為是乳房手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，最近也越來越多的用于胸科手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛，但是由于椎旁間隙狹小,即使在超聲引導(dǎo)下,仍然有氣胸的風(fēng)險(xiǎn),特別對于經(jīng)驗(yàn)欠缺的麻醉醫(yī)師，據(jù)統(tǒng)計(jì)胸椎旁阻滯有6%～12%的失敗率[6],單個(gè)節(jié)段阻滯不成功會(huì)導(dǎo)致阻滯效果不確切,甚至引起神經(jīng)損傷。

前鋸肌平面（Serratus Plane，SP）是一種新的胸壁阻滯技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)最早由Blanco等[7]研究人員提出。前鋸肌是一個(gè)很容易識(shí)別的肌肉，其中有肋間神經(jīng)穿過?；颊咛幯雠P位，探頭置于矢狀面胸廓鎖骨中段區(qū)平面。利用超聲可以很容易的分辨出背闊肌、大圓肌和前鋸肌。SP阻滯可以阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2～T9）的感覺平面，達(dá)到良好的胸壁鎮(zhèn)痛效，可被用于乳房切除術(shù)后慢性疼痛的治療，韓超等人[8]研究SP組PHPS疼痛評分在術(shù)后 2 h[(1.3 ±0.4)分 vs(3.0 ±0.5)分]、4 h[(1.4±0.5)分 vs(2.9 ±0.7)分]、8 h[(1.7 ±0.6)分 vs(2.7 ±0.6)分]明顯低于C 組(P＜0.05)。SP 組術(shù)中瑞芬太尼用量[(287±41)μg vs(375±66)μg]及術(shù)后 24 h 內(nèi)舒芬太尼用量[(54±17)μg vs(88±25)μg]明顯少于 C 組。王棕皆等人[9]研究 SP在乳腺癌患者術(shù)后 l、2、4、8、24 h 的視覺模擬評分降低；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較少[（8．6±2．7)vs(20．6±7．9)]、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率較低(11．5%vs 38．5%)；術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低(5．4%vs 57．7%)。 與該實(shí)驗(yàn)結(jié)果的靜息 VAS 評分 4 h[(0.9±0.7)分 vs(3.1±1.5)分],24 h[(1.3±1.5)分 vs(2.5±1.7)分]運(yùn)動(dòng)狀態(tài) VAS 評分[(2.5±1.9)分 vs(4.9±2.1)分],24 h[(2.9±1.4)分 vs(5.3±1.9)分]接近;術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼追加劑量也比對照組減少 4 h[(4.1±0.3)μg vs(6.9±0.7)μg],12 h[(13.3±1.9)μg vs(21.2±2.4)μg],24 h 追加劑量差距減小[(26.7±2.1)μg vs(35.3±3.2)μg],與前鋸肌阻滯維持時(shí)間在8～12 h，阻滯作用消失相關(guān)。

此外，SP阻滯有用于多發(fā)肋骨骨折鎮(zhèn)痛治療的成功案例，臨床證實(shí)支配區(qū)域覆蓋胸部以及側(cè)胸壁，鄧康等人[10]研究前鋸肌平面阻滯自控鎮(zhèn)痛在胸腔鏡術(shù)后的應(yīng)用中論證了連續(xù)前鋸肌阻滯組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間分別為(20．0±6．9)、(16．0 士8．0)h，均早于靜脈鎮(zhèn)痛組的(23．9±7．1)、(34．3±13．2)h，該次評價(jià)前鋸肌阻滯組分鐘通氣量明顯優(yōu)于對照組[(5345±419)mL/min vs(4 121±388)mL/min],呼吸功能的恢復(fù)同樣促進(jìn)早期下床活動(dòng)。

該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)后24 h內(nèi)，SP阻滯具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，減少了患者術(shù)后舒芬太尼的使用量，進(jìn)而避免了大量阿片藥物使用造成的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；同時(shí)，患者呼吸功能記錄顯示，SP阻滯顯著降低了患者術(shù)后4 h內(nèi)的呼吸頻率，顯著增加了患者呼吸的潮氣量，顯著增加了患者的分鐘通氣量和最大通氣量，改善了呼吸抑制等不良反應(yīng)，提高了患者的肺活量；我采用了超聲引導(dǎo)，由于前鋸肌位置表淺容易識(shí)別，又有肋骨作為參照鎮(zhèn)痛有效率近100%，沒有發(fā)現(xiàn)阻滯相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、血腫、感染等。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腋后線前鋸肌平面阻滯能夠減輕肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的疼痛水平，減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量；同時(shí)前鋸肌平面阻滯顯著提高了患者術(shù)后的潮氣量，降低了呼吸頻率，整體提高了患者的肺活量，大大降低了術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，這些都提示前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術(shù)中具有更好的鎮(zhèn)痛水平。該結(jié)果為臨床制定肺癌患者進(jìn)行肺葉切除術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛方案提供參考。