吳必超，袁志超，楊書成，金鳳瑪，黃志華，王山

鹽城市第二人民醫(yī)院外科，江蘇鹽城 224003

乳腺癌是我國(guó)女性的高發(fā)病，乳腺癌的淋巴液回流97%回流到腋窩淋巴結(jié)。因此研究淋巴液轉(zhuǎn)移規(guī)律，有著重要的臨床意義，乳腺癌手術(shù)方式仍然存在爭(zhēng)議，但是擴(kuò)大根治術(shù)雖然切除胸大肌，對(duì)胸大小肌間Rotter淋巴結(jié)的清掃提供方便，但有臨床研究證明，乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)患者的術(shù)后生存率并不低于擴(kuò)大根治，由于保留了胸大肌有效保證患者術(shù)后上肢功能，因此Auchincloss術(shù)不但保留胸大、小肌還保留了支配胸大肌、胸小肌的血管、神經(jīng)以及支配感覺上臂內(nèi)后側(cè)及腋背部皮膚的肋間臂神經(jīng)，受到患者的廣泛接受，但對(duì)于Rotter淋巴結(jié)的清掃造成一定影響和不便。為評(píng)價(jià)乳腺癌行Auchincloss術(shù)后Rotter淋巴結(jié)清掃的臨床意義，以及對(duì)患者的近期生存質(zhì)量和預(yù)后的影響，回顧性分析該院自2010年1月—2017年12月收治的進(jìn)展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss手術(shù)患者164例，術(shù)后Rotter淋巴結(jié)陽性和陰性患者，作臨床對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的進(jìn)展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss術(shù)164例，均為女性，年齡31～74歲，平均49.2歲，其中40歲以下9例，41～60歲108例，61～70歲41例，71歲以上6例，平均年齡59歲。乳腺癌TNM分期Ⅰ期41例，Ⅱ期77例，Ⅲ期46例。癌腫分布均為單側(cè)，其中左側(cè)73例，右側(cè)91例。術(shù)前明確診斷15例，其它均為先作快速病理，證實(shí)為侵潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌后作術(shù)乳腺癌改良根治Auchincloss術(shù)，術(shù)前發(fā)現(xiàn)腋淋巴結(jié)腫大104例，乳腺鉬鈀片或B超BIRADS分級(jí)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各9、48、110例。該研究所選病例均已經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且已經(jīng)得到患者本人或家屬知情同意。

1.2 方法

164例患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌，擇期作乳腺改良根治性切除Auchincloss手術(shù)，術(shù)中將Rotter淋巴結(jié)單獨(dú)標(biāo)注后，同術(shù)中大標(biāo)本一起送作病理和免疫組化檢查。將164中伴有胸大小肌間Rotter淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例分為陽性組 (A組n=30)、陰性對(duì)照組 (B組n=134)。兩組患者間營(yíng)養(yǎng)狀況、TNM分期，年齡，腫瘤大小位置，腋窩淋巴結(jié)等均隨機(jī)選擇。患者出院后進(jìn)行0.5～3年電話或來院復(fù)查隨訪，部分患者仍在隨訪中。對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，術(shù)中清除淋巴結(jié)總枚數(shù)，術(shù)后皮瓣壞死。術(shù)后發(fā)生皮瓣下積液、患肢淋巴水腫，胸肌萎縮 Luminal分子分型。住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生存質(zhì)量、并發(fā)癥、隨訪期間復(fù)發(fā)率死亡率。分社會(huì)效益，近期并發(fā)癥、生存率3個(gè)方面作統(tǒng)計(jì)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

社會(huì)效益結(jié)果比較住院天數(shù)、住院費(fèi)用、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、腋淋巴結(jié)送檢枚數(shù)等。近期并發(fā)癥主要有術(shù)后腋淋巴結(jié)標(biāo)本職性率、皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難。近期療效主要觀察免疫組化和分子分型、隨訪期間復(fù)發(fā)率、死亡率

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有該組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

164例Auchincloss術(shù)治療進(jìn)展期乳腺癌的Rotter淋巴結(jié)淋陽性30例，發(fā)生率占總例數(shù)18.2%（30/164），腋窩淋巴結(jié)腫大同時(shí)伴Rotter淋巴結(jié)淋陽性發(fā)生率28.8%(30/104)。用術(shù)后病理為侵潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌159例，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移平均送檢15枚，陽性率50.0%（67/164）。兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，住院時(shí)間、住院費(fèi)用nal分子分型、并發(fā)癥、隨訪期間復(fù)發(fā)率、死亡率如下。

A 組：手術(shù)時(shí)間（116±15）min，手術(shù)出血量（50±6 mL，腋淋巴結(jié)送檢數(shù)（16±3） 枚，住院時(shí)間（18±2）d，住院費(fèi)用（1.3±0.2）萬元，術(shù)后腋淋巴結(jié)標(biāo)本陽性29例，皮瓣壞死3例，皮瓣下積液1例，患肢水腫1例，胸肌萎縮2例，患肢抬舉困難1例，ER陽性4例，PR陽性3例，LuminalA 型 4例，LuminalB 型 12例，HER-2 （+++）13例，復(fù)發(fā)4例，3年內(nèi)死亡2例。B組：手術(shù)時(shí)間（100±10）min，手術(shù)出血量（49±5）mL，腋淋巴結(jié)送檢數(shù)（13±2）枚，住院時(shí)間（17±1）d，住院費(fèi)用（1.2±0.2）萬元，術(shù)后腋淋巴結(jié)標(biāo)本陽性38例，皮瓣壞死11例，皮瓣下積液4例，患肢水腫2例，胸肌萎縮1例，患肢抬舉困難4例，ER陽性43例，PR陽性39例，LuminalA型53例，LuminalB 型 34例，HER-2（+++）12例，復(fù)發(fā) 1例，無 3年內(nèi)死亡。兩組在皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難、手術(shù)出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在手術(shù)時(shí)間、腋淋巴結(jié)數(shù)和陽性率、ER、PR陽性率，LuminalA型、HER-2（+++）、復(fù)發(fā)率、3年死亡率等方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 1、表 2、表 3。

生存率：隨訪期內(nèi)B組僅有1例肺內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無患者死亡。A組和B組比，HER-2過表達(dá)。Luminal分子分型A型少，生存率低。Rotter淋巴結(jié)淋陽性對(duì)病情預(yù)后有負(fù)面評(píng)價(jià)的影響。

3 討論

乳腺癌手術(shù)方式由擴(kuò)大根治，到保乳手術(shù)[1]，從開放手術(shù)到微創(chuàng)術(shù)，但仍存一些爭(zhēng)議。改良乳腺癌根治術(shù)I式，單純?nèi)橄偾谐?腋窩淋巴結(jié)清掃Auchincloss術(shù)[2-3]是目前外科醫(yī)生和患者接受并常用的手術(shù)方式，Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)癥少于擴(kuò)大根治術(shù),保留了胸大肌、胸小肌,但神經(jīng)，保持胸部部分外形和患側(cè)上肢功能。另外保留胸大肌，切除胸小肌的Patey術(shù)也有應(yīng)用。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移最多處，因此清掃腋窩淋巴結(jié)各群和鎖骨下淋巴結(jié)意義重大，對(duì)于相對(duì)隱匿的沿胸外側(cè)神經(jīng)分布于胸大小肌之間Rotter淋巴結(jié)，相比Patey術(shù)清掃淋巴結(jié)相對(duì)復(fù)雜些，必須將胸大肌牽拉后，以便清理Rotter淋巴結(jié)，胸肌間Rotter淋巴結(jié)清掃，可能會(huì)損傷到胸肌神經(jīng)，應(yīng)同時(shí)注意保護(hù)好胸肌神經(jīng)。該組強(qiáng)調(diào)對(duì)Rotter淋巴結(jié)清掃，發(fā)生胸2例肌萎縮，可能與清少時(shí)結(jié)扎胸大小肌的血管和支配神經(jīng)有關(guān)。

由于現(xiàn)在常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃，可引起術(shù)后上肢皮下淋巴回流滲漏，引起的皮膚下積液，體會(huì)作帶組織和遠(yuǎn)端淋巴管一起結(jié)扎，但這有可能更多的引發(fā)上肢術(shù)后近期水腫，A組中Auchincloss術(shù)術(shù)后皮瓣下積液、患肢水腫各發(fā)生1例。兩組的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢淋巴水腫等方面，隨著技術(shù)發(fā)展和醫(yī)師臨床水平提高，不利恢復(fù)等情況漸漸減少，兩組在皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難、手術(shù)出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。該組164例Auchincloss術(shù)治療進(jìn)展期乳腺癌的Rotter淋巴結(jié)淋陽性30例，發(fā)生率占總例數(shù)18.2%（30/164），竺美珍[4]回顧性分析浙大附屬邵逸夫醫(yī)院2007年1月1日—2009年12月31日期間收治的158例原發(fā)性乳腺癌行Rotter's)淋巴結(jié)清掃送病理檢查檢出率為17.7%（28/158），和該組結(jié)果相似。 該研究中Rotter淋巴結(jié)陽組ER、PR陽性、LuminalA型、HER-2過表達(dá)分別為 13.3%、10.0%、13.3%和 43.3%，和B組32.1%和 29.1%、39.6%和 9.0%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明Rotter淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常用伴有組疫組化和分子分型等諸多不利因素，由于進(jìn)展期乳腺癌術(shù)后，通常需要按照St.Gallen及ASCO會(huì)議乳腺癌治療規(guī)范[5-6]，作術(shù)后序貫治療，特別是術(shù)后化療，依賴免疫組化和分子分型，以便進(jìn)一步使用分子靶向治療。通常三陰乳腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移率高于Luminal型乳腺癌患者，ER、PR陰性將不利于患者于術(shù)后分子靶向治療，影響根治效果，有潛在少術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，A組出現(xiàn)更高的HER-2過表達(dá)43.3%（13/30），更低的Luminal分子分型13.3%（4/30），可能是該組復(fù)發(fā)和3年生存率下降的主要原因。李勇[5]對(duì)184例乳腺癌手術(shù)對(duì)Rotter淋巴結(jié)進(jìn)行病理送檢，檢出率和陽性率分別為 26.1%（48/184）、10.9%（20/184）， 陽性組和未檢出組、陰性組對(duì)比，ER陽性率、HER-2分別是2例（10%）、13 例（65%）和 61 例（44.9%）、44 例（32.3%）、13例（46.4%）、8例（25%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也顯示了病情復(fù)雜和預(yù)后不佳。

表1 兩組社會(huì)效益結(jié)果比較（±s）

表1 兩組社會(huì)效益結(jié)果比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 手術(shù)出血量(mL)腋淋巴結(jié)送檢數(shù)(枚)住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬元）A組(n=30)B組(n=134)t值P值116±15 100±10 7.16 0.018 50±6 49±5 0.95 0.44 16±3 13±2 6.71 0.0214 18±2 17±1 3.99 0.057 1.3±0.2 1.2±0.2 1.73 0.2241

表2 兩組手術(shù)情況及近期并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 兩組隨訪期間復(fù)發(fā)率、死亡率[n（%）]

該組研究Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)出現(xiàn)Rotter淋巴結(jié)陽性結(jié)果中，術(shù)后腋淋巴結(jié)標(biāo)本檢出癌轉(zhuǎn)移高達(dá)29例（96.7%），比Rotter淋巴結(jié)陰性組出現(xiàn)38例（28.4%）更嚴(yán)重，說明相對(duì)嚴(yán)重病情和轉(zhuǎn)移范圍。A組相對(duì)多發(fā)生在TNM分期ⅢA期以上患者，在病程長(zhǎng)、分期晚的進(jìn)展期乳腺癌患者中，有著更高的Rotter淋巴結(jié)陽性率。臨床分期早期很少有發(fā)生，臨床分期Ⅲ期側(cè)有30例Rotter淋巴結(jié)為陽性。且A組中在3年隨訪期內(nèi)，復(fù)發(fā)4例（13.3%），3年內(nèi)死亡2例（6.67%），生存率低于對(duì)照組，嚴(yán)重影響患者生存率和生活質(zhì)量，說明臨床和病理分期都與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，對(duì)照組僅有一例復(fù)發(fā)。柯章明等[7]回顧性分析240例乳腺癌改良根治術(shù)中，將胸肌間淋巴結(jié)單獨(dú)送病理檢查，患著的病理臨床資料用Logisitic回歸分析結(jié)果表明，患者病理分期與胸肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.001)。

乳腺癌規(guī)范化治療促進(jìn)了臨床工作者的技術(shù)進(jìn)步，為患者提供更安全實(shí)用的治療路徑，但早期發(fā)現(xiàn)早期治療，防患于未然仍是任重而道遠(yuǎn)，比事后補(bǔ)救更具有現(xiàn)實(shí)意義。盡管術(shù)前影像檢查仍然為人們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)腫瘤提供了幫助，但是由于術(shù)前不能明確有無Rotter淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是經(jīng)胸肌間徑路清掃腋窩水平Ⅲ組淋巴結(jié)還有有必要性而且提倡常規(guī)清掃[8]。改良乳腺癌根治Auchincloss術(shù)Rotter淋巴結(jié)的清掃應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。

綜上所述，進(jìn)展期乳腺癌患者Auchincloss術(shù)后標(biāo)本中Rotter淋巴結(jié)陽性，多出現(xiàn)在病情晚的病例，伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，ER、PR陽性率低、HER-2過表達(dá)，分子分型LuminalA型少，術(shù)后病理分期pTNM級(jí)別高危、及預(yù)后不良，并影響其生存率。在作腫瘤切除腋窩淋巴陽清掃時(shí)，要重視胸肌間包含淋巴結(jié)的脂肪組織的清掃，細(xì)心分離保護(hù)胸肌，胸長(zhǎng)、胸背血管神經(jīng)，這些對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能有重要作用，胸肌的神經(jīng)盡可能保護(hù)。以減少術(shù)后并發(fā)癥和提高根治效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。Rotter淋巴結(jié)陽性預(yù)后較差，3年生存率降低，對(duì)病情評(píng)價(jià)有負(fù)面評(píng)價(jià)的影響。乳腺癌行Auchincloss術(shù)應(yīng)注重Rotter淋巴結(jié)清掃，胸肌間淋巴結(jié)陽性對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期生存率究竟有多大影響？仍是該課題必須進(jìn)一步尋找更多臨床病例驗(yàn)證，特別是希望有大綜資料和更多課題組加入研究。通過該課題的深入研究，希望為乳腺癌患者的手術(shù)治療改進(jìn)，為更多患者受益。由于該組病例數(shù)不多，仍然在收集觀察驗(yàn)證中，以期提高。