古兵虹，李九紅，張月凌，馬長龍

北京市上地醫(yī)院麻醉科，北京 100084

椎管內(nèi)阻滯麻醉是產(chǎn)科麻醉的常用方法，可有效減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，且對胎兒的影響小，具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。然而，隨著我國剖宮產(chǎn)及無痛分娩的推廣，椎管內(nèi)阻滯麻醉的廣泛應用，椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的案例時有報道，逐漸引起人們的重視[1]。椎管內(nèi)阻滯麻醉后，出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根或者外周神經(jīng)的損傷，并出現(xiàn)一系列運動或者感覺功能障礙，均屬于神經(jīng)損傷的范疇。何亞軍等[2]的調(diào)查顯示，椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.04%。而另外的調(diào)查結(jié)果則顯示，超過10%的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后可出現(xiàn)神經(jīng)損傷[3]。椎管內(nèi)阻滯麻醉后神經(jīng)受損可以為一過性的感覺或者運動異常，也可能出現(xiàn)嚴重的后遺癥，影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。該研究對2015年1月—2017年1月在該院接受椎管內(nèi)阻滯麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的284例產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，探討產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)受損的因素，為臨床防治措施的制定提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院接受椎管內(nèi)阻滯麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦284例為研究對象?；仡櫺苑治鏊{入產(chǎn)婦的各項臨床資料，其中21例發(fā)生神經(jīng)損傷的產(chǎn)婦分為A組，將263例未發(fā)生神經(jīng)損傷的產(chǎn)婦分為B組。A組中，產(chǎn)婦年齡 22～35 歲，平均年齡為（29.31±4.35）歲，身體質(zhì)量指數(shù) （BMI）為21～29 kg/m2， 平均BMI指數(shù)為（25.83±2.51）kg/m2，孕周（39.17±1.03）周，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ級的有12例，Ⅱ級的有9例，神經(jīng)阻滯時間為（6.73±2.03）h，新生兒體質(zhì)量（3.29±0.41）kg；B 組中，產(chǎn)婦年齡 21～35 歲，平均年齡為（29.17±4.29）歲，BMI指數(shù)為 22～29 kg/m2，平均 BMI指數(shù)為（25.85±2.43）kg/m2，孕周（39.08±1.51）周，ASA 分級Ⅰ級的有158 例，Ⅱ級的有 105 例，神經(jīng)阻滯時間為（6.58±2.15）h，新生兒體質(zhì)量（3.35±0.37）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI指數(shù)、孕周、ASA分級、神經(jīng)阻滯時間以及新生兒體質(zhì)量的對比，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

所有產(chǎn)婦均在該院接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉方式均為椎管內(nèi)阻滯麻醉。排除合并心、腎等重要臟器器質(zhì)性病變、凝血功能障礙的產(chǎn)婦；排除術(shù)前有神經(jīng)功能損傷、精神疾病的產(chǎn)婦；排除合并有腰椎病史、脊柱病變、嚴重感染性疾病等有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；排除臨床資料不完整，影響該研究統(tǒng)計學分析的產(chǎn)婦。

1.3 研究方法

1.3.1 麻醉方案 所有產(chǎn)婦均完善術(shù)前準備后，送手術(shù)室，建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征。麻醉采用腰硬聯(lián)合穿刺包，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，穿刺點為L3/4椎間隙。穿刺成功后，采用1%鹽酸羅哌卡因注射液20 mg配2 mL10%葡萄糖注射液，取其中2.5～3 mL注入蛛網(wǎng)膜下腔，推注速度為0.2 mL/s。推注完畢后，留置硬膜外導管。采用溫度測定法測定產(chǎn)婦的脊神經(jīng)阻滯節(jié)段。確定脊神經(jīng)阻滯達T6平面后，改平臥位開始手術(shù)。術(shù)中產(chǎn)婦給予面罩吸氧，胎兒娩出后按照0.4 mg/kg的劑量靜脈推注咪達唑侖注射液，并根據(jù)患者疼痛、煩躁的發(fā)生情況，酌情給予氟哌利多/芬太尼鎮(zhèn)靜處理。

1.3.2 資料收集 由專人通過查閱產(chǎn)婦的病例、電話隨訪等方式，收集所納入產(chǎn)婦的各項臨床資料，包括產(chǎn)婦的姓名、年齡、孕周、產(chǎn)婦形態(tài)（無水腫、輕度水腫、中度水腫）、胎兒數(shù)目（單胎妊娠、雙胎妊娠、多胎妊娠）、是否出現(xiàn)頭痛、是否出現(xiàn)異感、術(shù)前合并疾?。ㄈ焉锲谔悄虿?、子癇前期、胎位不正、疤痕子宮）、神經(jīng)阻滯時間等。資料收集完畢后，由專人對所收集的資料進行匯總，錄入數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.4 觀察指標

分析A組產(chǎn)婦神經(jīng)損傷發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、處理方法及恢復情況。分別對比有無異感以及不同胎兒數(shù)目、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦水腫程度的神經(jīng)損傷發(fā)生率；通過Logistic回歸分析椎管內(nèi)阻滯麻醉產(chǎn)婦神經(jīng)受損的相關(guān)因素。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，對比采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示的對比采用χ2檢驗或者Fisher確切概率檢驗法，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 椎管內(nèi)阻滯麻醉產(chǎn)婦神經(jīng)損傷情況分析

該研究所納入284例椎管內(nèi)阻滯麻醉產(chǎn)婦中，21例發(fā)生神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷的發(fā)生率為7.39%。20例術(shù)后第1天開始出現(xiàn)臨床癥狀，18例表現(xiàn)為麻木感，1例表現(xiàn)為刺痛感，1例表現(xiàn)為膀胱充盈感覺喪失；1例術(shù)后第2天開始出現(xiàn)麻木感。產(chǎn)婦在椎管內(nèi)阻滯麻醉過程中開始出現(xiàn)異感，即給予牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射7.2 U靜脈推注。術(shù)后出現(xiàn)異常感覺，則給予拔除鎮(zhèn)痛泵、靜脈推注10 mg地塞米松磷酸鈉注射液，口服復合維生素B片，并根據(jù)產(chǎn)婦臨床癥狀的變化情況，給予針灸、理療、心理疏導等措施。21例發(fā)生神經(jīng)損傷的產(chǎn)婦經(jīng)過對癥處理后，20例完全恢復，1例出院后仍存在膀胱充盈感覺喪失。發(fā)生神經(jīng)損傷原因，9例考慮為穿刺、置管操作時損傷，6例考慮與術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，另外6例原因不明。

2.2 不同臨床資料產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)生率的對比

A組產(chǎn)婦有異感的比例為23.81%，無水腫的比例為85.71%，均顯著高于B組（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦雙胎妊娠的比例、高齡產(chǎn)婦的比例對比，均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.3 椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損相關(guān)因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，異感是椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損的危險因素，而輕度水腫是椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損的保護因素（P＜0.05），見表2。

表1 不同臨床資料產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯麻醉后神經(jīng)損傷發(fā)生率的對比[n（%）]

表2 椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損相關(guān)因素的Logistic回歸分析

3 討論

椎管內(nèi)阻滯麻醉是臨床廣泛應用的鎮(zhèn)痛和麻醉方法，產(chǎn)科無痛分娩、剖宮產(chǎn)多在椎管內(nèi)阻滯麻醉下進行。隨著臨床經(jīng)驗的積累，椎管內(nèi)阻滯麻醉致神經(jīng)受損時有報道。王志山[4]的報道顯示，椎管內(nèi)阻滯麻醉致神經(jīng)受損的發(fā)生率為1.37%，且以腰-硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率最高。劉文勇等[5]報道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷的發(fā)生率為10.8%，高于該研究的調(diào)查結(jié)果（7.39%）。目前臨床上對于椎管內(nèi)阻滯麻醉致神經(jīng)受損的發(fā)生率報道差別較大，這可能與目前臨床上對該病的重視程度、關(guān)注程度不一有關(guān)。椎管內(nèi)阻滯麻醉致神經(jīng)受損的發(fā)病機制尚不明確，可能與產(chǎn)婦分娩過程對局部神經(jīng)的壓迫效應、產(chǎn)婦的體位不當、麻醉操作等多種因素有關(guān)[6-7]。該研究認為，置管、穿刺損傷以及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用可能為椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損有關(guān)，但仍有很大比例患者發(fā)病原因不明，需要臨床進行更為深入的研究。

該研究結(jié)果顯示，雙胎妊娠和高齡產(chǎn)婦的比例與椎管內(nèi)麻醉致神經(jīng)受損的發(fā)生率無關(guān)，而無異感和輕度水腫的比例越高，神經(jīng)受損的發(fā)生率顯著下降。Logistic回歸分析結(jié)果也證實，異感是椎管內(nèi)麻醉致神經(jīng)受損的危險因素，而輕度水腫是保護因素。出現(xiàn)異感為神經(jīng)受到刺激的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為觸電感、麻木感、疼痛感等。產(chǎn)婦由于特殊的生理結(jié)構(gòu)，子宮體積的增大對下腔靜脈產(chǎn)生明顯的壓迫，引起椎管內(nèi)靜脈叢曲張，椎管內(nèi)穿刺的難度較大[8]。一旦穿刺時產(chǎn)婦出現(xiàn)異感，應立即停止進針，重新穿刺或者調(diào)整針尖方向，以避免進一步刺激神經(jīng)，引起損傷。在置入硬膜外導管時，如果導管的方向偏斜，可直接觸碰到神經(jīng)根，引起異感，因此，置管過程中一旦出現(xiàn)異感，應立即停止繼續(xù)置管，重新置管或者改行全身麻醉。翁洪亮[9]的調(diào)查顯示，多次穿刺可增加神經(jīng)損傷的風險，因此，對于肥胖等穿刺難度大的產(chǎn)婦，應避免反復多次穿刺，采用其他麻醉方案以避免發(fā)生神經(jīng)損傷。對于出現(xiàn)異感的產(chǎn)婦，應地塞米松、復合維生素B等，以促進神經(jīng)水腫的消退和神經(jīng)損傷的修復，縮短患者的恢復時間[10]。王玉玲等[11]研究也證實，早期應用地塞米松治療椎管內(nèi)穿刺并發(fā)癥，可顯著減輕患者的癥狀，促進神經(jīng)損傷的恢復。產(chǎn)婦在妊娠過程中，機體雌激素、醛固酮分泌增加引起水鈉潴留，血容量增加且血漿膠體滲透壓降低，組織間隙的水分增加而導致水腫的發(fā)生。同時，妊娠期增大的子宮壓迫下腔靜脈，引起靜脈壓增加，下肢靜脈回流受阻而加重下肢水腫[12-13]。輕度水腫對局麻藥有稀釋作用，可減輕局麻藥的神經(jīng)毒性，降低神經(jīng)損傷的發(fā)生風險。但是，發(fā)生中度以上水腫的產(chǎn)婦多合并有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等合并癥，而妊娠期合并癥對產(chǎn)婦的危害可能超過水腫對產(chǎn)婦的保護作用，因而中度以上水腫產(chǎn)婦未能有效降低神經(jīng)受損的風險。

綜上所述，異感為椎管內(nèi)阻滯麻醉致產(chǎn)婦神經(jīng)受損的危險因素，而輕度水腫是保護因素，臨床應重視神經(jīng)受損的防治，早期干預，以降低神經(jīng)受損的發(fā)生率，改善患者的預后。