魏巍，李香甜，戚文超

(駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是臨床常見的一種冠脈綜合征，介于急性心肌梗死和穩(wěn)定性心絞痛之間，如果不進行積極治療，病情往往會出現(xiàn)加重趨勢，預(yù)后較差[1]。研究表明，內(nèi)皮細胞功能障礙與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，內(nèi)皮細胞受損而分泌的內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)共同參與了冠心病心絞痛的發(fā)生發(fā)展過程，此外，在保護內(nèi)皮細胞免受氧損傷的作用中，超氧化物岐化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化脂質(zhì)(P-LPO)和過氧化氫酶(CAT)等抗氧化酶具有重要的作用[2]。臨床上對不穩(wěn)定型心絞痛的治療多采用長效硝酸酯類，但療效往往不盡人意。本研究觀察參蛭通脈湯對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的血液抗氧化能力和血管內(nèi)皮細胞保護作用，觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2017年7月本醫(yī)院門診和病房收治的100例符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準的患者，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各50例。其中觀察組男25例，女25例；年齡45～69(63.13±8.34)歲；合并高血壓患者46例、糖尿病患者41例、高甘油三酯血癥患者35例、高膽固醇血癥患者39例。對照組男26例，女24例；年齡45～70(62.97±7.34)歲；合并高血壓患者44例、糖尿病患者43例、高甘油三酯血癥患者33例、高膽固醇血癥患者42例。兩組患者在性別、年齡和合并癥等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·心血管分冊》[3]。1)依據(jù)UAP患者心絞痛發(fā)作性質(zhì)和特點進行綜合診斷；2)心電圖：心電圖動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1 mV或ST段抬高肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mV，或T波倒置[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》胸痹病氣滯血瘀型進行診斷[5]。胸悶，心悸，面色晦暗，脘痞，痰多口黏，舌質(zhì)紅或紫暗，或有瘀斑、舌下或有絡(luò)脈青紫、苔黃、脈沉澀或結(jié)代。

1.3 納入標準

1)符合上述中西醫(yī)診斷標準。2)年齡45～70歲。3)所有患者無明顯肝腎功能不全。4)所有患者均簽署治療知情同意書，全程、規(guī)范地在我院治療，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.4 排除標準

1)不符合診斷和納入標準者；2)其他原因引起的胸痛；3)合并精神性疾病者。

1.5 治療方法

根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會制訂的心血管指南，所有患者根據(jù)病情選擇抗血小板、抗凝、降壓類和調(diào)脂類等藥物進行西醫(yī)常規(guī)治療。

對照組采用消心痛(硝酸異山梨酯，上海復(fù)華藥業(yè)，國藥準字H31021370)片，20 mg/次，2次/d。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用參蛭通脈湯加減。組方：人參6 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸12 g，水蛭12 g，枳殼9 g，赤芍12 g，川芎12 g，柴胡5 g，牛膝10 g，益母草30 g，甘草6 g。每日1劑，口服，每次150 mL，每日2次。

兩組患者在治療8周后進行療效評價。

1.6 觀察指標

1.6.1 血液抗氧化能力檢測

采用硫代巴比妥酸顯色法測定血漿及紅細胞中過氧化脂質(zhì)(P-LPO);采用連苯三酚自氧化法測定血漿及紅細胞超氧化物岐化酶(SOD)活性;采用酶動力學(xué)法測定紅細胞過氧化氫酶(CAT)活性;采用酶偶聯(lián)分光光度法測定全血谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)活性[2]。

1.6.2 血管內(nèi)皮功能檢測

采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清一氧化氮(NO)水平;采用放射免疫法檢測血清內(nèi)皮素-1(ET-1)水平;采用改良八木國夫法檢測血清丙二醛(MDA)水平;采用ELISA雙抗體夾心法檢測血清von Willebrand因子(vWF)水平[2]。

1.6.3 血液流變學(xué)指標檢測

采用CA-7000全自動血凝儀檢測全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細胞壓積。

1.7 臨床療效判定標準

依據(jù)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛療效評定標準”制定。顯效：無心絞痛癥狀，或心絞痛次數(shù)降低幅度>80%，耗費硝酸酯類分量>80%；有效：硝酸酯類及心絞痛次數(shù)降低范圍均在50%～80%之間；無效：以上標準均未達到。

有效率(%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 參蛭通脈湯對患者血液抗氧化能力的影響

治療前，兩組患者各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，兩組患者血漿P-LPO和紅細胞P-LPO水平較治療前明顯降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者血漿和紅細胞SOD、CAT和GSH-Px水平較治療前明顯升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 參蛭通脈湯對患者血液抗氧化能力的影響

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.2 參蛭通脈湯對血管內(nèi)皮功能的影響

治療前，兩組患者各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，兩組患者血清NO水平較治療前明顯升高，血清ET-1、MDA和vWF水平較治療前明顯降低，且觀察組所有指標改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 參蛭通脈湯對血管內(nèi)皮功能的影響

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 參蛭通脈湯對血液流變學(xué)的影響

治療前，兩組患者各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，兩組患者血液流變學(xué)指標均較前明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 參蛭通脈湯對血液流變學(xué)的影響

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為98.00%(49/50)，對照組為80.00%(40/50)，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05。

3 討論

動脈粥樣硬化可嚴重損害內(nèi)皮細胞功能，血管內(nèi)皮是一個重要的內(nèi)分泌器官，能夠分泌血管活性物質(zhì)vwF、ET-1、NO。NO具有擴張血管，抑制平滑肌增殖和減少氧自由基生成的作用，ET-1則是一種能夠收縮小動脈血管的動靜脈縮血管活性肽，正常情況下，人體血液循環(huán)中的NO與ET-1處于動態(tài)平衡中，兩者共同維持人體血管張力，調(diào)節(jié)血管的內(nèi)皮功能，維持全身血管正常的舒縮功能，是人體內(nèi)重要的信息分子和效應(yīng)分子。當(dāng)血管內(nèi)皮受損或內(nèi)皮細胞功能發(fā)生障礙時，內(nèi)皮細胞滲透性增加，血管收縮和舒張平衡狀態(tài)被打破，ET-1合成增加，而NO合成降低，誘發(fā)血管收縮痙攣，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，加重心絞痛癥狀[6-7]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，人體血液循環(huán)中的vWF表達水平能夠直接反映內(nèi)皮細胞功能的損傷程度[8]。因此，降低ET水平，增加NO水平和改善vWF表達水平是保護不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌，改善臨床癥狀的重要手段[9]。

氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細胞功能障礙是冠心病心肌缺血的重要原因，心肌缺血由于血流阻斷或代謝產(chǎn)物堆積所致的損傷啟動了一系列的反應(yīng)，包括炎癥介質(zhì)、粒細胞堵塞體內(nèi)毛細血管和氧自由基大量產(chǎn)生等不良反應(yīng)，氧自由基在冠心病的發(fā)生發(fā)展中具有重要的作用。正常人體內(nèi)存在清除自由基系統(tǒng)，維持自由基的產(chǎn)生和清除的體內(nèi)動態(tài)平衡，清除自由基的方法分為酶促和非酶促兩種，酶促反應(yīng)是通過超氧化物歧化酶、過氧化物和谷胱甘肽酶系將自由基轉(zhuǎn)化為無毒性的水，非酶促是指維生素C、還原型谷胱甘肽等非酶性抗氧化劑清除自由基，阻止脂質(zhì)過氧化物的生產(chǎn)；因此，在保護內(nèi)皮細胞免受氧損傷的過程中，超氧化物岐化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、過氧化脂質(zhì)(P-LPO)和過氧化氫酶(CAT)等具有抗氧化功能的酶也具有不可忽視的作用[2]。消心痛是硝酸酯類抗心肌缺血的一種藥物，臨床上廣泛應(yīng)用于心絞痛的治療。消心痛的主要作用機制通過其體內(nèi)代謝為NO，通過抑制平滑肌收縮，達到降低心肌耗氧、擴張血管、改善心肌供血的目的。但消心痛在臨床應(yīng)用中往往具有一定的耐藥性。

中醫(yī)學(xué)中無冠心病的記載，但歷來就有“心悸”“胸痹”“心水”等記載，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛臨床癥狀相一致，臨床上以氣虛血瘀證型較多，治療當(dāng)以益氣活血，化瘀通脈為基本大法。本研究所用參蛭通脈湯由血府逐瘀湯加減化裁而來?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明血府逐瘀湯具有抗血小板聚集、改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)、抗缺氧、抗炎等多種藥理作用[10]。參蛭通脈湯中人參大補元氣，川芎為血中之氣藥，具有行氣活血之效；桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀，配當(dāng)歸、水蛭活血破血，使瘀血去，而不傷陰血；柴胡、枳殼疏肝行氣；牛膝和益母草破瘀通經(jīng)，活血通脈，甘草緩急，調(diào)和諸藥。全方有升有降，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新。

本研究觀察參蛭通脈湯的血液抗氧化能力和血管內(nèi)皮細胞保護作用。結(jié)果顯示，經(jīng)過參蛭通脈湯治療后，兩組患者血漿P-LPO和紅細胞P-LPO水平較治療前明顯降低，兩組患者血漿和紅細胞SOD、CAT和GSH-Px水平較治療前明顯升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者血清NO水平較治療前明顯升高，血清ET-1、MDA和vWF水平較治療前明顯降低，兩組患者血液流變學(xué)指標均較前明顯改善，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于單用消心痛。結(jié)果表明，參蛭通脈湯具有清除自由基、減輕膜脂質(zhì)過氧化、提高抗氧化酶活性的作用，能夠提高冠心病心絞痛患者血液抗氧化能力，降低血漿內(nèi)皮素水平，升高一氧化氮水平，能夠保護血管內(nèi)皮細胞，同時具有改善血液流變學(xué)的作用，這可能是參蛭通脈湯改善冠心病不穩(wěn)定型心絞痛癥狀的作用機制；因此該療法值得臨床推廣應(yīng)用。