鐘云青，許光蘭，王秀峰

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是一種特殊類型哮喘，以咳嗽作為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯的喘息、氣促等癥狀或體征[1]。CVA是慢性咳嗽的最常見原因，國內(nèi)一項來自5大地區(qū)8大城市9所綜合醫(yī)院的前瞻性多中心調(diào)查研究顯示，2009年3月—2010年2月納入的704例慢性咳嗽患者中CVA所占的比例為32.6%[2]。一部分CVA可發(fā)展為典型哮喘，CVA與典型哮喘有相似的病理生理特征，如嗜酸性粒細胞性浸潤為主的氣道炎癥、氣道高反應性及氣道重塑。CVA的治療目標為控制氣道炎癥反應及減輕氣道痙攣，相關(guān)指南推薦在避免過敏原暴露的基礎上，采用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑吸入治療[3]。

CVA以咳嗽為主要癥狀，屬于中醫(yī)學“咳嗽”范疇。中醫(yī)學認為，風為六淫之首，風是春天的主氣，但終年皆有，四季皆可傷人。人體正氣不足，腠理疏松，衛(wèi)陽不固，易為風邪所襲。《錦囊秘錄》曰：“傷于風者，上先受之?！狈沃髌っ?，風邪侵入皮毛，肺先受邪，風犯肺金，阻礙肺氣宣降為發(fā)病的根本原因。風邪犯肺證為CVA常見中醫(yī)證型，伏風貫穿于病程的始終，主導疾病的發(fā)生發(fā)展，表現(xiàn)為干咳無痰或少痰，遇外風咳劇；癢自風來，故常伴咽癢，治療以疏風散邪，祛風外達為原則[4]。宣肅止咳湯出自《常見病癥主證效方應用》，藥物組成包括桑葉、前胡、桔梗、杏仁、紫菀、百部、甘草，具有疏風止咳之功，用于風邪犯肺引起的咳嗽[5]。本研究觀察在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用宣肅止咳湯對CVA風邪犯肺證患者的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來自廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2016年2月—2017年12月收治的風邪犯肺型CVA住院患者60例，按隨機數(shù)表分為觀察組和對照組，各30例，兩組均無脫落病例。觀察組男17例，女13例，年齡23～44(32.93±6.95)歲，病程8～23(12.97±3.85)周；對照組男12例，女18例，年齡23～46(34.70±8.24)歲，病程8～22(13.53±4.25)周。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)2015年《咳嗽的診斷與治療指南》：1)慢性咳嗽，夜間常有明顯刺激性干咳；2)支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF平均變異率大于10%；3)抗哮喘治療有效；4)排除其他原因引起的慢性咳嗽[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》相關(guān)標準，證候：咳嗽，干咳無痰或少痰，遇風咳劇，咽癢，舌苔薄白，脈浮，或緊，或弦[7]。

1.3 納入標準

1)符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準；2)年齡18～50歲；3)愿意接受治療者。

1.4 排除標準

1)近1個月內(nèi)因高血壓病、腎臟疾病等疾患使用了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；2)長期吸煙且未戒煙者；3)合并慢性咽炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、間質(zhì)性肺疾病、心力衰竭等疾病；4)伴有嚴重心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等疾病或精神病患者；5)同時參加其他臨床試驗者；6)對試驗藥物過敏者。

1.5 治療方法

兩組患者均盡量避免接觸過敏原，吸入布地奈德福莫特羅(信必可都保，160/4.5 μg/吸，批號XDMN)，每次1吸，每日2次。合并過敏性鼻炎者，加用糠酸莫米松鼻噴霧劑(內(nèi)舒拿，50 μg/撳，批號H20140100)，每側(cè)鼻孔2撳，每日1次。觀察組在此基礎上加用宣肅止咳湯治療，組方：桑葉15 g，前胡10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百部10 g，甘草片5 g。藥材均來源于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥房，在中藥煎藥室煎煮，水煎200 mL，每日1劑，早晚分服。兩組療程均為7天。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)癥候療效

采用線性量法，患者無咳嗽、咽癢、氣急癥狀記0分，輕度記2分，中度記4分，重度記6分?；颊邿o遇風加劇、咯痰黏少癥狀記0分，有癥狀記1分。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定療效標準。臨床控制為臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效為臨床癥狀、體征均明顯改善，癥候積分減少≥70%,<95%；有效為臨床癥狀、體征部分好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%,70%；無效為臨床癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或加重，癥候積分減少<30%[8]。

1.6.2 咳嗽癥狀總積分

根據(jù)患者的咳嗽嚴重程度進行量化，咳嗽癥狀總積分為日間和夜間咳嗽癥狀積分之和[9]。

1.6.3 咳嗽視覺模擬評分

患者根據(jù)咳嗽的嚴重程度在0～100 mm的直線上作相應標記，再測起點至標記點間的距離，為咳嗽視

覺模擬評分值[10]。

1.6.4 萊切斯特咳嗽問卷量表評分

采用斯特咳嗽問卷量表(Leicester Cough Questionnaire，LCQ)進行評分,包含生理狀況、心理健康和社會功能3個領域，共19個條目，分值越高，代表患者健康狀態(tài)越好[11]。

1.6.5 安全性評價

觀察不良反應，所有受試者治療前后各檢測1次肝腎功能。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較

總有效率觀察組為90.0%，對照組為70.0%，觀察組總有效率高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：與對照組比較，1)P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后咳嗽癥狀積分比較

與治療前比較，兩組患者的咳嗽癥狀總積分均有降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的咳嗽癥狀總積分降低更為明顯(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后咳嗽癥狀總積分比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后咳嗽視覺模擬評分值比較

與治療前比較，兩組患者的咳嗽視覺模擬評分值均有降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的咳嗽視覺模擬評分值降低更明顯(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后咳嗽視覺模擬評分值比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后LCQ量表評分比較

與治療前比較，兩組患者各個領域積分及總分均有升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組患者的各個領域積分及總分上升更明顯(P<0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療前后LCQ量表評分比較(分，

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.5 安全性評價

觀察組患者中有1例出現(xiàn)輕微腹瀉，經(jīng)對癥治療后緩解；對照組患者有1例出現(xiàn)聲音嘶啞及念珠菌性口腔炎。所有受試者的肝腎功能均未受影響。

3 討論

據(jù)報道未經(jīng)治療的CVA患者約有30%可進一步發(fā)展成典型哮喘，因此，對CVA進行早期診斷、正確干預尤為重要。CVA以夜間咳嗽為主，通常表現(xiàn)為干咳，而且咳嗽程度一般比較劇烈，接觸過敏原、感冒等因素容易誘發(fā)加重。指南推薦聯(lián)合使用吸入用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑治療，臨床上常使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)或沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)，但部分患者咳嗽緩解不明顯，且吸入藥物本身也可引起部分患者咳嗽加重，需加用口服糖皮質(zhì)激素以緩解癥狀，且口服激素可抑制免疫誘發(fā)或加重細菌或真菌感染，造成消化道潰瘍、出血等不良反應[12]。

越來越多研究證實，中藥干預CVA具有良好的臨床效果[13-16]?！夺t(yī)學三字經(jīng)》曰：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣。”風為百病之長，在咳嗽諸證中，多以風為先導，傷于肺系而為咳嗽。風邪犯肺證為CVA常見中醫(yī)證型，治療咳嗽多采用疏散外邪，宣通肺氣，因勢利導，不可早用收澀之劑，以免閉門留寇，當以疏風宣肺，化痰止咳為法。宣肅止咳湯方中桑葉用于表證不重但咳者；前胡善于解表祛痰降氣；桔梗利咽宣肺化痰；杏仁平喘止咳；紫菀祛痰止咳；百部止咳作用強，用于新久多種咳嗽；甘草祛痰止咳。

現(xiàn)代藥理學研究表明，桑葉的活性成分具有抗炎作用[17]；前胡有祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、解痙等藥理作用[18]；桔梗的主要活性成分具有祛痰作用[19]；苦杏仁中的有效成分苦杏仁苷在人體內(nèi)水解成微量氫氰酸，有鎮(zhèn)咳、平喘功效[20]；紫菀具有祛痰、止咳、消炎作用[21]；百部含有百部生物堿，具有鎮(zhèn)咳、祛痰等藥理作用[22]；甘草的活性成分具有祛痰作用[23]。

前期研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，加用宣肅止咳湯有助于改善風邪犯肺型感染后咳嗽患者的中醫(yī)證候療效、咳嗽癥狀總積分、咳嗽視覺模擬評分值[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于CVA風邪犯肺證患者，規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑基礎上配合內(nèi)服宣肅止咳湯較單純西醫(yī)治療組更有助于改善患者的中醫(yī)證候、咳嗽癥狀總積分、咳嗽視覺模擬評分值及生活質(zhì)量。觀察組患者中有1例出現(xiàn)輕微腹瀉，對照組患者有1例出現(xiàn)聲音嘶啞及念珠菌性口腔炎，兩組不良反應少且輕微。

綜上所述，標準西醫(yī)治療配合宣肅止咳湯內(nèi)服對于風邪犯肺型CVA患者具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。