李崖雪，白澤妍，邵曉奇，劉瀟*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150086)

三叉神經(jīng)痛(TN)是一種突發(fā)突止的慢性、陣發(fā)性面部疼痛[1]，其特征是由無(wú)害刺激觸發(fā)單側(cè)三叉神經(jīng)的一個(gè)或多個(gè)分支出現(xiàn)短暫的電擊樣疼痛[2]。疼痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度逐漸增加，并且會(huì)逐漸對(duì)藥物產(chǎn)生抵抗,TN嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致認(rèn)知障礙，如焦慮和抑郁[3-9]。TN的年發(fā)病率在4～27/10萬(wàn)，女性更為多見(jiàn)(男女比例約為1∶2)，且50歲以上患病率增加?？R西平(CBZ)是TN治療的首選藥物,但CBZ治療窗狹窄，且容易產(chǎn)生毒副作用[10-11]，因此其應(yīng)用受到諸多限制。此外，很多情況下單獨(dú)使用CBZ治療不能將TN患者的疼痛完全降至可耐受水平。近年來(lái)，輔酶Q10(CoQ10)已被廣泛用作疼痛治療的額外補(bǔ)充劑，而針刺對(duì)控制和緩解多種慢性疼痛亦有較好的效果，但CoQ10與針刺治療TN的療效如何，目前尚缺乏臨床證據(jù)。本研究觀察了在應(yīng)用CBZ治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充CoQ10或配合針刺治療TN患者的療效，現(xiàn)將研究過(guò)程及結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年8月—2017年8月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科門(mén)診就診的60例TN患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)2013年發(fā)表的國(guó)際頭痛分類第3版(international classification of headache disorders-Ⅲ,ICHD-Ⅲ)中三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，男18例，女42例，年齡18～80歲，平均年齡56.2歲。用隨機(jī)數(shù)表法按1∶1∶1的比例將患者分成治療1組、對(duì)照組、治療2組，每組20例，將隨機(jī)序列號(hào)密封在遮光的信封中，臨床招募的受試者領(lǐng)取信封后按序列號(hào)被隨機(jī)編入3組中，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選用盲法評(píng)估，全部TN患者都簽署了知情同意書(shū)。治療1組患者中有1例請(qǐng)求退出研究，對(duì)照組患者失訪1例，治療2組患者無(wú)脫落或終止。所有參與分組的患者均被納入了最終的統(tǒng)計(jì)分析，脫落和終止研究的患者用脫落或終止前一次的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。3組患者年齡、性別以及發(fā)病支別，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。具體情況見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)患者有慢性、陣發(fā)性面部疼痛，由無(wú)害刺激觸發(fā)，呈閃電樣發(fā)作，符合ICHD-Ⅲ中TN診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)經(jīng)過(guò)磁共振成像等檢查排除顱腦的器質(zhì)性病變； 3)年齡18～80周歲；4)性別或國(guó)籍不受任何限制；5)簽署知情同意書(shū)，自愿加入臨床研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)患有合并癥(如焦慮，抑郁，癲癇等)的患者；2)妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的育齡期女性患者；3)哺乳期婦女；4)患有嚴(yán)重的血液、造血系統(tǒng)疾病，心腦血管疾病，肝、腎功能不全等；5)已準(zhǔn)備納入其他臨床研究者。

1.4 踢除、脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)

1)誤納入組者； 2)研究期間失訪者；3)患者依從性較差，不能按照研究設(shè)計(jì)完成治療過(guò)程者；4)在研究期間擅自服用影響療效評(píng)價(jià)的藥物者；5)治療期間配合其他方法治療的患者；6)在研究期間發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)，被迫終止研究或換用其他治療方案者；7)強(qiáng)烈要求退出研究者。

表1 3組患者一般情況比較

1.5 研究方法

1.5.1 治療1組

給予TN患者卡馬西平片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020648，規(guī)格：0.1 g)首次劑量為0.1 g，口服，每日2次，以后每日增加0.1 g，直到疼痛緩解，維持量0.6～0.8 g/d，最大劑量不超過(guò)1.0 g/d；輔酶Q10膠囊(上海普康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999355，規(guī)格：10 mg)10 mg口服，每日3次。在試驗(yàn)期間停用其他治療TN的藥物，入選前正在服用治療TN藥物的患者于停藥1周后入選。1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療結(jié)束后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，在隨訪結(jié)束后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.5.2 對(duì)照組

將治療1組治療方案中的輔酶Q10膠囊換成安慰劑，用法用量與輔酶Q10膠囊同。其余處置與治療1組治療方案相同。

1.5.3 治療2組

給予TN患者卡馬西平片(北京太洋藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020648，規(guī)格：0.1 g)，用法用量與治療1組治療方案中相同；同時(shí)配合針刺治療。

針具：選28號(hào)40 mm×0.38 mm不銹鋼毫針。

取穴：焦氏頭皮針面部感覺(jué)區(qū)：感覺(jué)區(qū)在運(yùn)動(dòng)區(qū)后1.5 cm處(前后正中線中點(diǎn)后0.5 cm處為運(yùn)動(dòng)區(qū)上點(diǎn)，眉枕線與鬢角發(fā)際前緣相交處為運(yùn)動(dòng)區(qū)下點(diǎn))，感覺(jué)區(qū)的下2/5為面部感覺(jué)區(qū)。按分支取穴:1)眼支痛取下關(guān)(耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡所成凹陷中)；攢竹(目?jī)?nèi)眥直上，眉頭凹陷處)；陽(yáng)白(目正視，瞳孔直上，眉上1寸)；魚(yú)腰(在額部，瞳孔直上，眉毛正中)；絲竹空(眉梢的凹陷處)；外關(guān)(腕背橫紋向上2寸，尺骨和橈骨中間)。2)上頜支痛取下關(guān)(耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡所成凹陷中)；四白(目正視，瞳孔直下，眶下孔凹陷處)；顴髎(目外眥直下，顴骨下緣凹陷處)；迎香(鼻翼外緣中點(diǎn)旁開(kāi)0.5寸，鼻唇溝中)；合谷(手背第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處)。3)下頜支痛取下關(guān)(耳屏前，下頜骨髁狀突前方，顴弓與下頜切跡所成凹陷中)；夾承漿(承漿(頦唇溝的正中凹陷處)旁開(kāi)1寸處)；翳風(fēng)(乳突前下方與下頜角間的凹陷處)；頰車(chē)(下頜角前上方1橫指，按之凹陷，咀嚼時(shí)咬肌隆起最高點(diǎn))；地倉(cāng)(口角旁0.4寸，瞳孔直下)；內(nèi)庭(在足背第2、3趾間縫紋端)。

操作方法：患者取仰臥位, 局部選用2%碘酊消毒。頭針平刺；陽(yáng)白向魚(yú)腰方向透刺，刺入約33 mm；地倉(cāng)向頰車(chē)方向透刺，刺入約33 mm；攢竹、絲竹空、夾承漿、迎香斜刺10～16.5 mm；外關(guān)、四白、顴髎、下關(guān)、合谷、翳風(fēng)、內(nèi)庭直刺約16.5～26.5 mm；合谷取疼痛對(duì)側(cè)，余穴位取疼痛側(cè)，留針30 min后取針。

療程：每日上、下午各1 次，以1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療結(jié)束后進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，在隨訪結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1)疼痛評(píng)分：TN患者的疼痛水平采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行臨床評(píng)估，分別評(píng)價(jià)治療前和治療后的疼痛程度。0分表示無(wú)疼痛，1～3分表示輕微疼痛可耐受，4～6分表示疼痛明顯，7～9分表示疼痛較為劇烈需用藥物緩解，10分為劇烈疼痛無(wú)法忍受。

2)氧化應(yīng)激測(cè)定：收集患者血液樣本，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，利用H2O2應(yīng)激誘導(dǎo)產(chǎn)生活性氧物質(zhì)(reactive oxygen species，ROS)，通過(guò)熒光探針DCFH-DA測(cè)定ROS[12]。

3)線粒體呼吸蛋白：用印跡分析法測(cè)定分離的PBMC中線粒體氧化磷酸化(OXPHOS)蛋白(線粒體復(fù)合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ蛋白)和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活物1-α(PGC-1α)的水平。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：疼痛完全消失，治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。顯效：疼痛程度與治療前相比明顯緩解，發(fā)作次數(shù)明顯減少。有效：疼痛程度與治療前相比輕微緩解，發(fā)作次數(shù)減少，但仍需繼續(xù)治療。無(wú)效：疼痛程度與治療前相比無(wú)緩解甚至加重。痊愈率、顯效率、有效率之和為總有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)分

治療前3組疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3組疼痛水平明顯低于治療前(P<0.05)，治療1組、治療2組疼痛評(píng)分都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療1組與治療2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 氧化應(yīng)激

治療前3組氧化應(yīng)激測(cè)定比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療1組氧化應(yīng)激測(cè)定明顯低于治療前(P<0.05)，治療1組氧化應(yīng)激水平明顯低于對(duì)照組及治療2組(P<0.05)，對(duì)照組與治療2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 3組患者治療前后疼痛評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與本組治療前比較，②P<0.05。

表3 3組患者治療前后氧化應(yīng)激測(cè)定比較

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與治療2組比較，②P<0.05。

2.3 線粒體呼吸蛋白

治療前治療1組、對(duì)照組、治療2組之間PGC-1α和OXPHOS蛋白表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療1組、對(duì)照組、治療2組之間PGC-1α和OXPHOS蛋白表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前前后線粒體呼吸蛋白比較

2.4 臨床療效

治療1組、治療2組總有效率都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療1組與治療2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 3組治療效果比較

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05。

3 討論

線粒體是細(xì)胞ROS的重要來(lái)源，ROS發(fā)生在氧化磷酸化的電子轉(zhuǎn)移過(guò)程中,正常人體ROS的產(chǎn)生和清除之間處于動(dòng)態(tài)平衡[13]。TN患者的線粒體OXPHOS蛋白(復(fù)合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ)表達(dá)增加，而涉及線粒體生物合成的其他重要蛋白如PGC-1α沒(méi)有改變。這表明線粒體活動(dòng)增加可能與TN患者的應(yīng)激誘導(dǎo)機(jī)制有關(guān)。目前研究結(jié)果表明，ROS介導(dǎo)的氧化應(yīng)激可能是TN疼痛機(jī)制中的關(guān)鍵因素，而線粒體在這種機(jī)制中起關(guān)鍵作用[14-15]。線粒體OXPHOS蛋白(復(fù)合物Ⅲ，Ⅳ和Ⅴ)表達(dá)的增加可能是TN后的緊急補(bǔ)償機(jī)制。本項(xiàng)研究證明，CBZ作為T(mén)N治療的首選藥物，雖然能降低TN患者的疼痛評(píng)分，但是若單用CBZ治療，TN 患者的ROS水平未見(jiàn)明顯減低，線粒體蛋白表達(dá)量未見(jiàn)明顯改變，因此，可認(rèn)為CBZ治療TN患者的過(guò)程中不能影響線粒體生物合成途徑。在接受CBZ治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充CoQ10組比安慰劑組患者的疼痛水平更低，CoQ10組應(yīng)激誘導(dǎo)的ROS水平明顯低于安慰劑組，說(shuō)明補(bǔ)充CoQ10能緩解疼痛并減少TN患者的氧化應(yīng)激。CoQ10在將電子從復(fù)合物Ⅰ和Ⅱ轉(zhuǎn)移至線粒體呼吸鏈中的復(fù)合物Ⅲ以產(chǎn)生ATP中具有重要作用[16]，而治療1組、對(duì)照組之間PGC-1α和OXPHOS蛋白的表達(dá)沒(méi)有明顯差異，可見(jiàn)盡管輔酶Q10對(duì)于電子轉(zhuǎn)移是必要的，但CoQ10補(bǔ)充劑并未改變TN患者體內(nèi)的線粒體復(fù)合物蛋白。

治療2組較對(duì)照組相比具有更低的VAS疼痛評(píng)分，說(shuō)明在CBZ治療的基礎(chǔ)上配合針刺能更好地緩解TN患者地疼痛程度?，F(xiàn)代研究已證明針刺能改善周?chē)窠?jīng)有髓纖維的形態(tài)和功能，減少由于三叉神經(jīng)脫髓鞘發(fā)生的異位沖動(dòng)[17]，減少鄰近軸索纖維突觸短路的產(chǎn)生[18]。治療2組無(wú)論TN患者疼痛部位在三叉神經(jīng)的哪一支，均取下關(guān)穴為主穴，因?yàn)榉植加谙玛P(guān)穴區(qū)的傳入神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)中腦核，傳出神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及面神經(jīng)核[19]，這均可以作為針刺下關(guān)穴治療TN的形態(tài)學(xué)依據(jù)。下關(guān)穴宜深刺，使針尖直接刺激到三叉神經(jīng)干，興奮粗纖維，阻止疼痛因子傳遞[20]，同時(shí)通過(guò)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，改善局部的血液供應(yīng)，使三叉神經(jīng)系統(tǒng)的缺血狀況得到緩解，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少TN的發(fā)作[21]，針刺下關(guān)穴時(shí)針尖朝向目?jī)?nèi)眥方向深刺，使針尖直達(dá)翼腭窩，此處有與面部感覺(jué)相關(guān)的神經(jīng)節(jié)，受到刺激能調(diào)節(jié)面部的交感與副交感神經(jīng)活動(dòng)[22]，以減輕患者疼痛；下關(guān)穴久留針以候氣，改善三叉神經(jīng)的血液供應(yīng)，行氣通絡(luò)，緩解疼痛。下關(guān)穴配合其他局部和遠(yuǎn)端取穴，改善微循環(huán)，促進(jìn)代謝，減少疼痛物質(zhì)的釋放，消除炎癥和水腫，修復(fù)受損的神經(jīng)及組織，可以起到很好的鎮(zhèn)痛效果[23-24]。

綜上所述，雖然CBZ在緩解TN患者疼痛強(qiáng)度方面非常有效，但對(duì)氧化應(yīng)激水平?jīng)]有影響;補(bǔ)充CoQ10能更好地緩解TN患者的疼痛并降低ROS應(yīng)激水平;因此，CoQ10可作為CBZ的補(bǔ)充療法，通過(guò)其直接抗氧化作用來(lái)減輕TN中的疼痛和氧化應(yīng)激水平。治療2組雖然在氧化應(yīng)激測(cè)定及線粒體呼吸蛋白水平上與對(duì)照組并未表現(xiàn)出顯著差異，但治療2組的VAS疼痛評(píng)分明顯比對(duì)照組更低，說(shuō)明針刺配合CBZ能更有效地緩解TN患者的疼痛強(qiáng)度。因此，輔酶Q10與針刺在輔助TN治療中均具有臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但本研究納入的病例數(shù)較少，為單中心研究，有待納入更多病例進(jìn)行多中心研究以進(jìn)一步得出更確定的結(jié)論。