李慶寬 覃紹明 胡昌興 韋開福

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)是伴有機(jī)械心室收縮不同步的心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者的一種有效的治療措施。然而,雖然經(jīng)過嚴(yán)格的病例篩選,仍有部分患者出現(xiàn)CRT不應(yīng)答現(xiàn)象而影響療效,其中很大部分原因是由于左室導(dǎo)線起搏位點(diǎn)選擇不恰當(dāng)所致[1]。新型的左室四極導(dǎo)線,由于其更多的左室起搏位點(diǎn)、最小化膈神經(jīng)刺激等特點(diǎn),使其在CRT中具有明顯優(yōu)勢(shì),并有取代傳統(tǒng)左室導(dǎo)線的趨勢(shì)。筆者就新型左室四極電極導(dǎo)線在CRT中的療效進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2016年5月至2017年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科使用新型左室四極導(dǎo)線行CRT的心肌病心衰患者共5例(表1),病因均為擴(kuò)張型心肌病,其中男性2例,女性3例,均行CRT-D植入術(shù),其手術(shù)指征均符合《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[2]中關(guān)于CRT的推薦,同時(shí)也符合埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入的推薦。收集患者基本臨床特征、血生化指標(biāo)及臨床用藥情況。

表1 患者基本臨床特征

1.2CRT-D植入術(shù)

①首先在局部麻醉下進(jìn)行左側(cè)胸前皮下切口 ,穿刺左鎖骨下靜脈,經(jīng)左鎖骨下靜脈植入電極,左鎖骨下行起搏器囊袋制作;②使用冠狀竇電極或Amplatz導(dǎo)管尋找冠狀竇,使用球囊封堵后行冠狀靜脈竇逆行造影,顯示冠狀靜脈竇血管分支情況,使用左室四極導(dǎo)線(Quartet,St.Jude);③右室電極植入心尖部;④右房采用被動(dòng)電極,植入右心耳。

1.3評(píng)估與隨訪

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分評(píng)估,術(shù)后1、3及6個(gè)月囑患者返院進(jìn)行起搏器程控,術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪,評(píng)估和隨訪的內(nèi)容包括:①用藥情況,包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)及醛固酮受體拮抗劑使用情況;②功能狀態(tài),明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分(MLHFQ)和6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT);③心衰進(jìn)展指標(biāo),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、二尖瓣返流量(MR)及血漿N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)濃度;④心衰預(yù)后,6個(gè)月內(nèi)的再住院率。

2 結(jié)果

2.15例患者均成功完成CRT-D植入術(shù),左室電極的植入:其中4例植入左室側(cè)壁,1例植入左室后側(cè)壁,見圖1。術(shù)中左室電極閾值、阻抗及感知良好。手術(shù)時(shí)間95～135 min,曝光時(shí)間60～90 min,無感染、電極移位等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后心電圖見圖2。

2.2隨訪結(jié)果

圖1 患者胸部影像

2.2.1程控結(jié)果 新型左室四極導(dǎo)線具有自動(dòng)測(cè)試右室-左室傳導(dǎo)時(shí)間,可以檢測(cè)左室電極傳導(dǎo)最延遲的位點(diǎn),再結(jié)合閾值及有無膈肌起搏等選擇最佳起搏位點(diǎn),5例左室導(dǎo)線程控結(jié)果見表2。隨訪第1個(gè)月,患者4因左室起搏位點(diǎn)閾值升高(3.25V、0.5ms),而改變起搏位點(diǎn)(由中間3-右室線圈改為中間2-右室線圈),改變起搏位點(diǎn)后閾值為1.75V、0.5ms。患者1術(shù)前伴有頻發(fā)室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)(24 h 22 467搏),雙心室起搏比例為78.9%,術(shù)后一個(gè)月室早減少為24 h 8 894搏,后聯(lián)合使用胺碘酮治療室早明顯減少(24 h 2 349搏),雙室起搏比例達(dá)90%以上。具體程控結(jié)果見表2及圖3。

2.2.2用藥情況 5例患者術(shù)前均使用有利尿藥物及螺內(nèi)酯,由于血壓偏低,使用的美托洛爾緩釋片及培哚普利劑量偏少(不使用至一片不等),2例患者需使用地高辛(每日半片)治療。術(shù)后均繼續(xù)優(yōu)化藥物治療,均使用托拉塞米10 mg每日一次、螺內(nèi)酯20 mg,每日1次,培哚普利4～8 mg,每日1次、美托洛爾緩釋片95～142.5 mg,每日1次(逐漸加量)。血壓110～120/60～85 mm Hg,靜息心率55～65次/分,術(shù)后復(fù)查腎功能及電解質(zhì)均未見明顯異常。

2.2.3功能狀態(tài) 術(shù)后6個(gè)月患者M(jìn)LHFQ減低和6MWT增加,具體結(jié)果見表3。

2.2.4心衰進(jìn)展指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月5例患者心臟彩超各指標(biāo)及血漿NT-proBNP濃度均較前明顯改善,具體結(jié)果見表3。

圖2 患者5術(shù)前及術(shù)后心電圖

表2 CRT左室電極程控結(jié)果

圖3 患者5的程控結(jié)果

表3 CRT治療后6個(gè)月各指標(biāo)改變情況

2.2.5心衰預(yù)后 5例患者術(shù)前因心衰年均住院2～3次,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均未因心衰再次入院。

3 討論

傳統(tǒng)的左室電極僅有兩極,起搏位點(diǎn)的選擇有限,因此要求術(shù)者術(shù)中盡量選擇良好的起搏位點(diǎn),加上膈神經(jīng)刺激、左室導(dǎo)線不穩(wěn)定及有可能出現(xiàn)的心尖部起搏等因素導(dǎo)致手術(shù)難度的增大,同時(shí)還要面臨術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)閾值升高的問題,等等這些因素都會(huì)影響CRT的療效。新型左室電極具有四極,分別為遠(yuǎn)端頭端電極D1、中部電極環(huán)2-M2、中部電極環(huán)3-M3及近端電極環(huán)-P4,借助四極電極,CRT-D可以從10個(gè)向量測(cè)試左室起搏閾值,從而獲得更多的左室起搏位點(diǎn)。術(shù)中可以將導(dǎo)線的頭端固定于選定血管的遠(yuǎn)端,以獲得更好的穩(wěn)定性,而起搏使用中部或近端的環(huán)狀電極以求獲得無膈神經(jīng)刺激及非心尖部的起搏位點(diǎn)。其還可以自動(dòng)測(cè)量右室-左室四個(gè)電極位點(diǎn)的電學(xué)延遲,作為左室起搏位點(diǎn)選擇的依據(jù),這種簡(jiǎn)化的方式可以改善CRT血流動(dòng)力學(xué)和提高CRT療效[3－4]。而更多的左室起搏位點(diǎn)的選擇,可以通過非介入方法解決術(shù)后面臨的閾值升高問題。

我們觀察的5位患者均使用左室四極電極完成CRT-D術(shù),手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間較傳統(tǒng)的左室二極導(dǎo)線明顯縮短。手術(shù)均順利完成,沒有并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后共隨訪6個(gè)月,這5位患者術(shù)前年人均因心衰入院2～3次,CRT治療后隨訪的6個(gè)月內(nèi)無一患者因心衰再次入院,患者生活質(zhì)量提高、心衰進(jìn)展延緩、再住院率及病死率降低,與國(guó)內(nèi)馬繼芳等[5]的研究結(jié)果一致。5位患者隨訪期間,患者4術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)左室電極閾值升高,經(jīng)過程控后選用新的閾值良好的起搏位點(diǎn),后續(xù)隨訪,起搏閾值保持穩(wěn)定?；颊?術(shù)前伴有頻發(fā)多源室早,經(jīng)CRT治療1個(gè)月后,室早較前明顯減少。室早的減少考慮與患者血流動(dòng)力學(xué)改善及心功能提高有關(guān),這與In-Sync-III Marquis研究結(jié)論相似,即CRT治療可以減少室早發(fā)生,提高室早及室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的治療率[6]。但是殘余的頻發(fā)室早,會(huì)減少CRT雙心室起搏的百分比,從而降低CRT療效,因此我們加用胺碘酮協(xié)同治療,隨訪6個(gè)月室早明顯減少,CRT雙心室起搏百分比達(dá)90%以上?；颊?經(jīng)CRT治療后療效極為顯著,心臟彩超結(jié)構(gòu)及功能參數(shù)恢復(fù)正常范圍,心功能明顯改善,是CRT超反映者。CRT術(shù)后超反映的發(fā)生率約為8%～30%,對(duì)于這類患者術(shù)后是否仍需繼續(xù)雙心室起搏研究偏少,尚無定論。少數(shù)研究認(rèn)為,CRT帶來的左室結(jié)構(gòu)與功能的的改善是一種緩解狀態(tài)而非痊愈[7－8],因此對(duì)于超反映者仍需持續(xù)的雙心室起搏以保持改善后的狀態(tài),因此對(duì)于患者4我們?nèi)岳^續(xù)開通CRT-D功能。

使用CRT治療輕度或重度心衰均可顯著改善臨床療效和預(yù)后,但最佳藥物治療是應(yīng)用CRT治療的先決條件。5位患者術(shù)前均使用“金三角”藥物治療,由于心功能欠佳,血壓偏低,β受體阻滯劑及ACEI類藥物均為小劑量使用,術(shù)后由于心功能改善,逐漸加大上述藥物劑量,術(shù)后6個(gè)月β受體阻滯劑(美托洛爾緩釋片)劑量為每日95～142.5 mg?；颊咝g(shù)后治療藥物劑量的逐漸增加,說明CRT可以短時(shí)間內(nèi)改善患者血流動(dòng)力學(xué)、提高患者心功能,而長(zhǎng)期最大耐受劑量藥物的使用則能與CRT協(xié)同改善患者的預(yù)后,兩者在心衰患者的治療中起協(xié)同作用,缺一不可。

我們的觀察證實(shí)新型左室四極電極在CRT治療中是安全有效的,且能夠很好地解決傳統(tǒng)左室電極所遇到的膈神經(jīng)起搏、左室電極不穩(wěn)、心尖部起搏及閾值升高等問題,同時(shí)能夠縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)成功率,這與國(guó)內(nèi)李楊等[9]的研究結(jié)果一致,值得臨床推廣應(yīng)用。而且采用左室四極導(dǎo)線具有自動(dòng)測(cè)量右室-左室四個(gè)電極位點(diǎn)的電學(xué)延遲功能,作為左室起搏位點(diǎn)選擇的依據(jù),可以改善CRT血流動(dòng)力學(xué)和提高CRT療效。本研究的局限在于研究例數(shù)偏少,但我們相信,隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增多,在不久的將來,左室四極導(dǎo)線必將成為CRT治療的標(biāo)配。