王也 胡尚民 梁兆光 謝榮盛 石銘宇 高善龍 陳佳磊 谷宏越

已證實(shí)特發(fā)性右室流出道(RVOT)起源的室性早搏(PVC)或室性心動(dòng)過速(VT)通?？赏ㄟ^導(dǎo)管射頻消融成功治愈。局部激動(dòng)時(shí)間的早晚、起搏圖形匹配度以及單極電圖形態(tài)均可輔助術(shù)者判斷靶點(diǎn)位置[1－2],另外三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的普及應(yīng)用也有效提高了標(biāo)測(cè)效率,縮短了手術(shù)時(shí)間[3－4]。然而RVOT-PVC/VT的標(biāo)測(cè)有時(shí)面臨發(fā)作不頻繁、多出口形態(tài)等問題,新型多電極高密度標(biāo)測(cè)導(dǎo)管的應(yīng)用可以同步采集多點(diǎn)電信息[5－7],結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的定位和記憶,可能可以進(jìn)一步提高標(biāo)測(cè)效率。既往研究顯示[8],應(yīng)用多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行高密度激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)通常要求全心腔采點(diǎn)300個(gè)以上,當(dāng)密度較高時(shí),三維標(biāo)測(cè)圖可以展示更多的電信息細(xì)節(jié),明確心律失常致病的精確靶點(diǎn)或關(guān)鍵峽部。

筆者旨在探尋多電極高密度標(biāo)測(cè)結(jié)合三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在RVOT來源PVC/VT的臨床應(yīng)用可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)回顧2015年1月至2016年7月來本院心臟中心接受導(dǎo)管射頻消融手術(shù)的RVOT來源PVC/VT患者。按照術(shù)中標(biāo)測(cè)方式分為多電極高密度標(biāo)測(cè)(high density mapping,HDM)組和逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)(point By point,PBP)組。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。每例患者均在EnSite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(St.Jude Medical,MN,USA)指導(dǎo)下對(duì)臨床PVC或VT進(jìn)行標(biāo)測(cè),其中HDM組使用20極多電極高密度標(biāo)測(cè)導(dǎo)管Livewire DuoDeca(St.Jude Medical,MN,USA)進(jìn)行高密度激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),PBP組使用4極消融導(dǎo)管進(jìn)行逐點(diǎn)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)。

1.2電生理導(dǎo)管放置 常規(guī)穿刺左側(cè)股靜脈,置入可調(diào)彎十極冠狀靜脈竇電極(IBI,St.Jude Medical,MN,USA)做為EnSite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的腔內(nèi)位置參考。穿刺右側(cè)股靜脈,置入20極高密度標(biāo)測(cè)導(dǎo)管(HDM組)或CoolFlex冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(St.Jude Medical,MN,USA)(PBP組),分別在EnSite Velocity三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下對(duì)臨床PVC/VT進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),標(biāo)測(cè)完成后置入冷鹽水灌注導(dǎo)管對(duì)PVC/VT的起源點(diǎn)進(jìn)行消融。

1.3RVOT建模和激動(dòng)順序標(biāo)測(cè) 在EnSite Velocity三維系統(tǒng)導(dǎo)航下,應(yīng)用One MapTM技術(shù)移動(dòng)多電極導(dǎo)管或消融導(dǎo)管進(jìn)行同步RVOT建模與激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)(圖1)。EnSite系統(tǒng)通過導(dǎo)管上金屬電極移動(dòng)的軌跡形成云狀綠色點(diǎn),構(gòu)成RVOT的三維模型,應(yīng)用呼吸補(bǔ)償技術(shù)去除呼吸帶來的位移影響。

圖1 使用20極多電極導(dǎo)管經(jīng)EnSite One Map TM技術(shù)解剖建模與電標(biāo)測(cè)同步采集

建模同時(shí)進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),通過標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄每個(gè)采集點(diǎn)的局部心內(nèi)膜電位,與參考電極的時(shí)相進(jìn)行對(duì)比,得出局部激動(dòng)時(shí)間(LAT),以不同的顏色表示。通過分析LAT推測(cè)激動(dòng)的起始點(diǎn)、傳導(dǎo)方向、速度和途徑,明確心動(dòng)過速的機(jī)制、關(guān)鍵部位。本研究RVOT-PVC/VT的激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)均以胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)較銳利的波峰(Max)或波谷(Min)為時(shí)間零點(diǎn),在RVOT內(nèi)移動(dòng)多電極導(dǎo)管或消融導(dǎo)管進(jìn)行激動(dòng)順序標(biāo)測(cè),全心腔平均采點(diǎn)后完成標(biāo)測(cè)圖(圖2)。

圖2 兩組標(biāo)測(cè)圖

1.4射頻消融 根據(jù)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)的結(jié)果定位消融靶點(diǎn),將4 mm頭端0.5-5-2 mm極間距的冷鹽水灌注消融導(dǎo)管送至靶點(diǎn)處放電消融,設(shè)置溫度上限43℃,最大輸出功率30 W,阻抗上限150Ω,放電上限時(shí)間240 s。即刻消融成功定義如下:臨床PVC/VT消失,且使用異丙腎上腺素或右室burst刺激誘發(fā)均不發(fā)作。觀察15 min無臨床形態(tài)的PVC/VT復(fù)發(fā)。

1.5觀察比較的指標(biāo) 兩組分別完成手術(shù)后,統(tǒng)計(jì)以下信息并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較:手術(shù)即刻成功率、總手術(shù)時(shí)間(血管穿刺至消融結(jié)束)、標(biāo)測(cè)時(shí)間、采集激動(dòng)點(diǎn)數(shù)目、X線曝光時(shí)間、X線曝光量、靶點(diǎn)領(lǐng)先時(shí)程。

1.6統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0(SPSS 17.0 for Windows,LEAD Technologies,Inc.)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料一般用均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示,計(jì)數(shù)資料用率表示。單因素分析用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(組間均數(shù)比較),率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共入選266例,其中HDM組161例,PBP組105例。

2.1兩組患者基本臨床特征比較 兩組年齡、性別、病程等一般臨床特征無差異,見表1。

表1 臨床資料

2.2兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)成功率無差異(P＝0.168)。手術(shù)時(shí)間、標(biāo)測(cè)時(shí)間HDM組顯著低于PBP組,采集激動(dòng)標(biāo)測(cè)點(diǎn)數(shù)目HDM組顯著多于PBP組。X線曝光時(shí)間HDM組顯著低于PBP組。X線曝光劑量HDM組顯著低于PBP組。靶點(diǎn)電位領(lǐng)先體表QRS起始時(shí)程無差異。見表2。

表2 手術(shù)參數(shù)

HDM組2例和PBP組4例消融失敗的患者中,均嘗試左側(cè)和右側(cè)的激動(dòng)標(biāo)測(cè),其中4例(HDM組1例,PBP組3例)反復(fù)消融后無效,PVC頻率減少但不能完全消失,考慮起源部位較復(fù)雜。2例(HDM組1例,PBP組1例)標(biāo)測(cè)時(shí)電壓較低,提示RVOT存在疤痕,消融后早搏形態(tài)多變,術(shù)前未行MRI,不能排除右室發(fā)育不良心肌病。

3 討論

早期無三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)時(shí),RVOT PVC/VT導(dǎo)管射頻消融的整體成功率約為90%左右[8],主要原因可能是X線定位靶點(diǎn)不夠精確,這通常是由于術(shù)中心臟搏動(dòng)、呼吸、以及X光的采樣幀數(shù)的限制。另外,部分患者在靶點(diǎn)消融后PVC形態(tài)可能發(fā)生變化,往往伴隨心律失常起源點(diǎn)的出口發(fā)生輕微的改變,此時(shí)X線的定位作用有限,僅能依賴起搏標(biāo)測(cè)或多次測(cè)量激動(dòng)時(shí)間來指導(dǎo)導(dǎo)管移動(dòng),耗時(shí)費(fèi)力,且往往增加曝光量。隨著近年來三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在心律失常中的應(yīng)用逐漸廣泛,其對(duì)于心律失常靶點(diǎn)定位的價(jià)值越來越重要。既往研究表明[3－4]采用三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)RVOT心律失常的標(biāo)測(cè)時(shí)可以有效減少射線和手術(shù)時(shí)間,精確定位靶點(diǎn)。

本研究在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)基礎(chǔ)上,嘗試 使用多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管同步進(jìn)行建模和電標(biāo)測(cè),該20極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管可以同步一次采集19個(gè)點(diǎn)的解剖信息和電信息。當(dāng)多電極導(dǎo)管縱向擺放在RVOT入口至肺動(dòng)脈瓣時(shí),一次采點(diǎn)即可顯示RVOT自上而下的激動(dòng)順序,快速判斷起源點(diǎn)的水平位置,找出興趣區(qū)域。完成標(biāo)測(cè)圖后,高密度的電信息往往可定位起源點(diǎn)部位在局部較小的范圍內(nèi),精確定位靶點(diǎn)指導(dǎo)消融。大大縮短手術(shù)時(shí)間、標(biāo)測(cè)時(shí)間、X線曝光時(shí)間。

本研究存在一些局限性,有部分患者由于到位困難或貼靠困難加用了長鞘做支撐,本研究并未衡量長鞘對(duì)手術(shù)參數(shù)可能的影響;在測(cè)量電位領(lǐng)先體表QRS起始的測(cè)量值時(shí)不同技師可能存在差異,但并不影響測(cè)量值的總體趨勢(shì)。另外,多電極導(dǎo)管不能完全保證所有電極均貼靠在心內(nèi)膜表面,我們的解決方法是在EnSite設(shè)置里將內(nèi)投射值設(shè)置在4 mm以內(nèi),確保只有貼靠足夠好的點(diǎn)被采集到。