鄭亞民，王亞軍，李 非

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

CBL（Case-based Learning）模式是一種以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。在臨床實習(xí)教學(xué)中，CBL教學(xué)有助于學(xué)生將理論知識與實踐問題相結(jié)合，應(yīng)用理論知識分析和解決臨床實際問題。思維導(dǎo)圖又叫心智圖，是20世紀(jì)60年代英國托尼·巴贊提出的一種可視化的思維表達(dá)和記錄工具[1]，可以形象化、可視化地展示和表達(dá)思維過程與思維導(dǎo)向，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐中[2]。思維導(dǎo)圖應(yīng)用于臨床教學(xué)，能促進(jìn)學(xué)生臨床思維的建立[3-4]。本文探索在普通外科臨床實習(xí)中，利用思維導(dǎo)圖設(shè)計外科診治思維模板，并制訂外科診療思維教學(xué)計劃。以膽囊結(jié)石合并膽囊炎為例，在CBL教學(xué)中，思維導(dǎo)圖促進(jìn)學(xué)生臨床問題的提出和討論的展開，使其建立良好的臨床思維體系，提高理論知識應(yīng)用能力。

圖1 普通外科診斷思維訓(xùn)練中思維導(dǎo)圖模板設(shè)計

1 外科臨床診療思維模板的設(shè)計

醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點是臨床思維能力培養(yǎng)，體現(xiàn)在CBL教學(xué)中，就是在病例問題的提出和討論過程中，依據(jù)邏輯關(guān)系保持結(jié)構(gòu)層次清楚和主線發(fā)展清晰，構(gòu)建各個知識點對應(yīng)的思維邏輯關(guān)系和知識框架[5-6]。鑒于思維導(dǎo)圖對思維過程的導(dǎo)向和記錄作用，其非常適用于CBL教學(xué)中。CBL教學(xué)實施前，臨床帶教教師需要選擇和準(zhǔn)備典型案例材料，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)引導(dǎo)學(xué)生思考問題。為提高CBL教學(xué)中臨床思維能力培養(yǎng)效果，首先需要建立臨床診治思維導(dǎo)圖大綱和模板，使學(xué)生能夠緊密圍繞診療主線和關(guān)鍵問題展開討論。與臨床各專科相比[7-9]，普通外科有自己的特色，比如有更多相關(guān)外科手術(shù)評估治療內(nèi)容。普通外科CBL教學(xué)中，思維導(dǎo)圖模板設(shè)計以邏輯形式呈現(xiàn)，包括外科診斷思維和外科治療思維兩大主題。

臨床診斷的基本要點包括患者情況、癥狀、體征和輔助檢查，外科治療的基本要點包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理。教師依據(jù)主線進(jìn)行邏輯分析，在病例討論過程中引導(dǎo)問題的提出、把握問題的展開方向和指導(dǎo)討論細(xì)節(jié)。

圖3 膽囊結(jié)石伴膽囊炎CBL教學(xué)中診斷思維訓(xùn)練部分思維導(dǎo)圖

外科診斷思維訓(xùn)練，需要學(xué)生緊密圍繞患者情況、癥狀、體征和輔助檢查相關(guān)問題展開，確立各個診斷要點間的邏輯關(guān)系和知識架構(gòu)（見圖1）。外科治療思維訓(xùn)練，學(xué)生依據(jù)外科疾病特點，圍繞非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大主題，提出與疾病外科治療相關(guān)問題，并就手術(shù)治療選擇的時機、方法、適應(yīng)證、禁忌證、圍手術(shù)期處理等問題展開討論（見圖2）。

2 CBL教學(xué)中，思維導(dǎo)圖促進(jìn)臨床問題的提出，推動討論的展開

利用思維導(dǎo)圖可以將各級主題的關(guān)系表現(xiàn)出來，重點突出，條理清晰，學(xué)生容易理解和掌握[10]。CBL教學(xué)中，應(yīng)用思維導(dǎo)圖可以使討論的焦點更加清晰，有利于學(xué)生建立分析、綜合、時間軸遞進(jìn)、樹狀發(fā)散、矩陣表格等邏輯思維架構(gòu)。在推進(jìn)問題討論深度過程中，思維導(dǎo)圖能使討論圍繞主題中心，把分散的知識點連成完整的知識框架。

圖2 普通外科治療思維訓(xùn)練中思維導(dǎo)圖模板設(shè)計

普通外科臨床實習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用CBL模式，依據(jù)臨床診治思維模板編寫教學(xué)課件，可以使教學(xué)內(nèi)容具體化、理論知識具體化、思維邏輯形象化。首先需要對CBL教學(xué)內(nèi)容的課時、目標(biāo)進(jìn)行總體評估，對臨床思維訓(xùn)練的主要環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)估，建立教學(xué)框架，對討論進(jìn)行總體把控。然后，對臨床思維訓(xùn)練模板的各個部分進(jìn)行內(nèi)容填充和教學(xué)細(xì)節(jié)規(guī)劃，這樣才有利于問題的提出和討論的深入。

（1）CBL教學(xué)中制訂思維訓(xùn)練計劃時，對需要掌握的知識點以“主題”形式展示，有利于問題的提出。以膽囊結(jié)石伴發(fā)膽囊炎為例，臨床診斷膽囊結(jié)石需要了解患者一般情況，根據(jù)診斷思維訓(xùn)練要求，學(xué)生要掌握患者年齡、性別、體重、身高、職業(yè)、籍貫、病史等的臨床診斷意義。在CBL教學(xué)中，帶教教師需要圍繞這些知識點，引導(dǎo)學(xué)生從不同角度提出問題。比如提問膽囊結(jié)石好發(fā)人群是哪些，開展中年、女性、肥胖、多產(chǎn)4種人群高發(fā)膽囊結(jié)石相關(guān)機制的討論；提問膽囊結(jié)石在國際和國內(nèi)的高發(fā)地區(qū)在哪里，開展膽囊結(jié)石患者籍貫、職業(yè)和不同地域飲食、衛(wèi)生習(xí)慣的討論；提問膽囊結(jié)石發(fā)病原因的歷史變遷，開展膽道蛔蟲、高膽固醇血癥與膽囊結(jié)石形成關(guān)系的討論。圍繞患者一般情況，根據(jù)提出的問題，學(xué)生對已有臨床資料進(jìn)行梳理，主動補充臨床診斷所需的信息，使臨床問診更加系統(tǒng)化、條理化，做到全面細(xì)致、重點突出（見圖3）。

（2）CBL教學(xué)中制訂思維訓(xùn)練計劃時，對需要進(jìn)行討論的主題以邏輯結(jié)構(gòu)形式呈現(xiàn)，使臨床思維形象化、具體化。比如，要正確診斷膽囊結(jié)石伴發(fā)膽囊炎，詳細(xì)準(zhǔn)確、條理分明的癥狀描述非常重要。但在教學(xué)中，學(xué)生問診往往難以把握癥狀主線，或者思維局限不知問什么，或者思維混亂由患者訴說。依據(jù)思維導(dǎo)圖模板，可以對膽囊炎癥狀相關(guān)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行邏輯結(jié)構(gòu)展示。膽囊炎以腹痛為主要癥狀，腹痛問診的邏輯結(jié)構(gòu)采用魚骨圖形式，討論時圍繞疼痛誘因、部位、性質(zhì)、程度、放射性痛5個方面展開。典型急性膽囊炎發(fā)作時的膽絞痛，特點為油膩飲食誘發(fā)的右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，程度逐漸加重或自行緩解。主要伴隨癥狀的討論圍繞兩條主線：消化道癥狀和Charcot三聯(lián)征。膽囊炎是消化系統(tǒng)疾病，常伴有惡心、嘔吐等癥狀。膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎癥、感染、膽道梗阻，隨著病情發(fā)展會引起腹痛、發(fā)熱、黃疸。病情診治過程圍繞時間軸邏輯結(jié)構(gòu)展開，包括首次醫(yī)療診治時間、地點、檢查結(jié)果、初步診斷和治療效果、隨診和復(fù)發(fā)情況、復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度和反復(fù)發(fā)作的頻率等（見圖 3）。

（3）CBL教學(xué)中制訂思維訓(xùn)練計劃時，對病例診治思維進(jìn)行展示和把控，使個性化的討論系統(tǒng)化，靈活而不松散。討論膽囊結(jié)石的治療時，一般原則是無癥狀膽囊結(jié)石選擇觀察隨診，有癥狀膽囊結(jié)石選擇手術(shù)治療。圍繞以下方面展開討論：①是不是所有無癥狀的膽囊結(jié)石都可以觀察，有沒有特例？伴有膽囊萎縮、合并膽囊息肉、膽囊結(jié)石直徑大于3 cm、瓷化膽囊等，即使患者無臨床癥狀，也需要手術(shù)治療。②急性膽囊炎的非手術(shù)治療有哪些方法和手段？可以依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病情，圍繞解痙止痛、胃腸減壓、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療措施展開討論。③手術(shù)治療的討論如何展開？可以圍繞手術(shù)選擇時機、方法、伴發(fā)疾病的處理等問題展開。比如，膽囊結(jié)石伴發(fā)慢性膽囊炎首選腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方案，但是如果患者為膽囊管結(jié)石嵌頓引發(fā)膽囊積膿、膽囊壞疽，而且因高齡、身體條件差、伴發(fā)嚴(yán)重心肺血管病變無法耐受全麻手術(shù)時，就需要考慮在急性期急診行膽囊穿刺引流，二期待病情穩(wěn)定后再選擇膽囊切除手術(shù)。所有以上針對具體問題或具體病例的討論，可以在外科診療思維的非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大框架中展開，并始終貫穿在這一思維框架中。

依據(jù)思維導(dǎo)圖，可以設(shè)計CBL教學(xué)模板，并對具體病例進(jìn)行內(nèi)容細(xì)化和邏輯結(jié)構(gòu)的具體化。思維導(dǎo)圖的引入，可以促進(jìn)實際病例討論過程中問題的提出和討論的深入，從而順利完成教學(xué)任務(wù)。CBL教學(xué)中，在具體病例討論實施過程中，思維導(dǎo)圖能使學(xué)生思維更清晰，參與主動性和積極性更高，教學(xué)效果更好。