袁愛(ài)東 丘麗慧 邱耿姍 劉樹(shù)佳

目前，牙科門(mén)診所觀察到的普遍現(xiàn)象為牙髓病患者發(fā)病早期臨床癥狀往往不明顯而刻意忽略，隨著病情發(fā)展，患者最終因牙痛難忍而就診。普通老百姓對(duì)牙齒護(hù)理及牙體牙髓等相關(guān)疾病不甚了解，未能引起足夠的重視，常常推遲就診時(shí)間。相當(dāng)一部分牙科疾病從兒童時(shí)期就開(kāi)始發(fā)展如蛀牙的產(chǎn)生[1]，隨著年齡的增長(zhǎng)，加之無(wú)護(hù)牙的習(xí)慣，逐漸發(fā)展成為牙髓病。世界衛(wèi)生組織已將牙髓病與癌腫和心血管疾病并列為人類(lèi)三大重點(diǎn)防治疾病。牙髓病主要有三大臨床病變，包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓退變[2]。早期牙髓血管擴(kuò)張充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出，形成急性牙髓炎，逐漸發(fā)展為對(duì)牙髓長(zhǎng)期持續(xù)性的刺激最終導(dǎo)致牙髓壞死和牙髓退變。牙髓病的致病因素主要有微生物感染、化學(xué)刺激、物理刺激等，其中細(xì)菌感染是最重要，也是最常見(jiàn)的因素，主要有兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭氧桿菌，如鏈球菌、放線(xiàn)菌、乳桿菌等?，F(xiàn)階段治療牙髓病最主要的措施為根管填充治療術(shù)，其關(guān)鍵在于根管填充是否嚴(yán)密，故現(xiàn)收集我院牙髓病患者，研究分析根據(jù)不同的填充方式所帶來(lái)不同的治療效果，為不同的牙髓病患者提供較好的治療方案，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3—7月在牙科門(mén)診接受根管治療的牙髓病患者的682顆患牙為研究目標(biāo)。治療后根據(jù)X線(xiàn)牙片將患者分為適量填充組567例，年齡18～83歲，平均(56±2.45)歲；欠量填充組63例，年齡22～79歲，平均年齡(53±5.89)歲；超量填充組52例，年齡16～80歲，平均(55±4.27)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用標(biāo)準(zhǔn)：①確診為牙髓病[3]；②之前從未做過(guò)根管治療的患者；③對(duì)治療配合且愿意隨訪(fǎng)的患者。根管填充標(biāo)準(zhǔn)[4]：①適量填充：根管填充的材料與根尖的距離在0.5～1.5 mm;②欠量填充：填充的材料與根尖的距離大于2 mm;③超量填充：填充的材料超出根尖的部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨有其他口腔疾病患者；②有高血壓、心臟病、糖尿病等其他系統(tǒng)疾病影響牙髓病治療的患者；③有凝血功能障礙的患者；④妊娠期和哺乳期婦女及嬰幼兒。本次研究對(duì)象由三名牙科醫(yī)生門(mén)診收治，三名醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平基本無(wú)明顯差異，排除了因醫(yī)師個(gè)人因素對(duì)患者治療療效產(chǎn)生影響。

1.2 治療方法

記錄研究對(duì)象的年齡、就診原因、診斷結(jié)果及治療情況；所有患者治療之前行常規(guī)X線(xiàn)牙片檢查并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，確定需要治療的部位。然后進(jìn)行根管填充治療，具體操作如下：①麻醉處理:若牙髓還有一部分存活，需要使用局麻醉。如果全部壞死，則不需要使用麻醉。②開(kāi)髓清理：將患牙部位進(jìn)行髓腔開(kāi)擴(kuò)術(shù)。做好根管內(nèi)鈣化物、壞死牙髓物等清理工作，保證根管預(yù)備的工作長(zhǎng)度在牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的交界處。③根管填充：用 3%過(guò)氧化氫溶液以及生理鹽水對(duì)患者的根管交替沖洗，將根管及周邊雜質(zhì)沖洗干凈。完成之后用棉球?qū)⒏軆?nèi)的水分吸干，根管及其周邊干燥后選擇牙膠尖加糊劑對(duì)根管進(jìn)行充填，填充完畢，用氧化鋅水門(mén)汀將髓腔對(duì)根管口進(jìn)行密封。治療完成后，再次用 X 線(xiàn)檢查根管，并仔細(xì)觀察填充的情況。④患者根管治療之后若有異常情況應(yīng)立即再次就診，無(wú)異常情況，則3個(gè)月后隨訪(fǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛率 統(tǒng)計(jì)并記錄三組患者在治療時(shí)出現(xiàn)疼痛的例數(shù)。

1.3.2 評(píng)價(jià)治療效果標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：患者在完成治療之后，未感到填充部位出現(xiàn)痛感及酸脹感，并且能夠進(jìn)行正常咀嚼并無(wú)咬合痛，患牙無(wú)松動(dòng)感，在經(jīng)過(guò)X線(xiàn)片檢查牙體周?chē)M織未出現(xiàn)壞死等情況；有效：患者在經(jīng)過(guò)治療之后基本恢復(fù)患牙部位的正常功能，牙體周?chē)M織病變縮小，無(wú)嚴(yán)重的病變發(fā)生。無(wú)效：患者在經(jīng)過(guò)治療之后牙體功能未改善，炎癥未除，經(jīng)過(guò)X線(xiàn)檢查后牙體周?chē)M織發(fā)生損壞，病變嚴(yán)重惡化?？傆行? 痊愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0處理。本研究均為計(jì)數(shù)資料，使用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療過(guò)程中疼痛發(fā)生率比較

在治療過(guò)程中欠量填充組和超量填充組的疼痛發(fā)生率明顯要高于適當(dāng)填充組。適量填充組和欠量填充組相比(2=77.00，P<0.001)；適量填充組和超量填充組比較(2=81.25，P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而欠量填充組和超量填充組相比(2=0.21，P=0.65)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療過(guò)程中疼痛發(fā)生率比較 (n，%)

2.2 三組患者治療效果情況對(duì)比

適量填充組治療后的總有效率明顯高于欠量填充組和超量填充組。適量填充組和欠量填充組相比(2=101.00，P<0.001)；適量填充組和超量填充組相比(2=131.10，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；欠量填充組和超量填充組比較(2=0.40，P=0.53)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療效果情況對(duì)比 (n，%)

3 討論

牙髓病為常見(jiàn)的口腔疾病，早期的臨床癥狀大多不明顯，不能夠引起患者的重視。門(mén)診就診原因是由于牙齒疼痛難忍，病情一般較重，治療效果差，有時(shí)可導(dǎo)致患牙的喪失，當(dāng)患者免疫力低下或者有其他系統(tǒng)疾病時(shí)，牙髓病可作為“導(dǎo)火線(xiàn)”，引起多種并發(fā)癥[5]，影響患者自身的健康。故世界衛(wèi)生組織已將其列為重點(diǎn)防治疾病。引起牙髓病變的主要原因有細(xì)菌感染、化學(xué)因素、物理因素、醫(yī)源性因素等，牙髓病主要包括牙髓炎、牙髓壞死和牙髓退變。急性期，疼痛劇烈難忍，其特點(diǎn)是自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間痛。還可出現(xiàn)持續(xù)性跳痛、放散痛，可放散至耳顳部，與偏頭痛相似。溫度、化學(xué)刺激、機(jī)械壓力可激發(fā)疼痛，明顯影響患者的睡眠、工作和學(xué)習(xí)，大大降低了患者的生活質(zhì)量。檢查時(shí)，患者大多不能準(zhǔn)確指出疼痛的牙齒的具體位置，更加嚴(yán)重的是牙髓壞疽者，開(kāi)髓時(shí)可聞及臭味，牙髓無(wú)活力?，F(xiàn)階段治療牙髓病的最主要方式為根管治療術(shù)，包括開(kāi)髓、根管消毒及根管填充等過(guò)程。根管治療不但可以消滅根管內(nèi)的細(xì)菌及其他雜質(zhì)，還可以治療牙根尖周?chē)M織的炎癥，促使牙根周?chē)M織的愈合[6-9]，避免由口腔病灶帶來(lái)的傳染源，減輕患者的病痛，盡可能保住牙齒，使其避免拔除，恢復(fù)其功能，保持天然牙齒排列的完整性。

本次選取的研究對(duì)象大多因自發(fā)性牙痛而到門(mén)診就診，確診為牙髓病行根管治療術(shù)。經(jīng)治療后X線(xiàn)牙片顯示，根據(jù)根管填充的材料與根尖的位置分為適量填充組、欠量填充組和超量填充組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出，適量填充組在治療過(guò)程中疼痛率低于欠量填充組和超量填充組，而總的治療有效率則高于這兩組。分析其原因如下：欠量填充組由于根管填充物低于根尖，不夠完全封閉根尖孔，根尖周的組織液逐漸滲入根管中再次發(fā)生細(xì)菌感染和疼痛等情況；超量填充組由于根尖準(zhǔn)備過(guò)多，超出根尖孔的填充物會(huì)促進(jìn)局部炎癥反應(yīng)，增大患者感染的幾率。而適量填充組根管填充物到根尖距離合適，使根尖孔被有效封閉，防止根管感染的再次發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)即使是適量填充組進(jìn)行根管填充治療術(shù)后，仍有一小部分患者治療是無(wú)效的，欠量填充組和超量填充組則差不多有一半比例根管治療是無(wú)效的?？赡艽嬖谝韵略颍哼m量填充組的567名患者中404名確診為急性牙髓炎，112名確診為慢性牙髓炎，51名為根尖周炎。欠量填充組的63名患者中41名為急性牙髓炎，15名為慢性牙髓炎，7名為根尖周炎。超量填充組的52名患者中38名為急性牙髓炎，11名為慢性牙髓炎，3名為根尖周炎。在治療無(wú)效的患者中所占比例最多的為根尖周炎患者。慢性牙髓炎多由齲齒等因素引起[10]，早期無(wú)明顯疼痛，或者輕微疼痛，患者一般都能忍受，不會(huì)選擇到門(mén)診就診，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，慢性牙髓炎急性發(fā)作，疼痛難忍，成為急性牙髓炎。若炎癥向根尖擴(kuò)散，疾病進(jìn)一步加重，發(fā)展為根尖周炎。疾病越發(fā)展后期，就越嚴(yán)重，治療效果越差。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)根管治療之后，治療無(wú)效的大多為老年患者，隨著年齡的增長(zhǎng)、牙齒磨損等因素,牙本質(zhì)的內(nèi)壁有繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積,髓室頂隨著牙的磨耗而降低,使髓室頂和髓室底相距太近、或髓室底大凸[11],這無(wú)疑加大了牙科醫(yī)師在實(shí)施根管填充治療的操作難度。

此次研究中，我們總體上得到了以下幾點(diǎn)：①對(duì)牙髓病患者實(shí)行適量填充治療能有效降低患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛感，并且適量填充組總的有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于欠量填充組和超量填充組，這提示牙科醫(yī)師在對(duì)牙髓病患者采取不同根管填充治療時(shí)，要充分利用影像技術(shù)對(duì)患牙進(jìn)行詳細(xì)檢查，確定根管具體長(zhǎng)度，保證填充順利，同時(shí)能夠避免欠量填充和超量填充[12]；②牙科疾病重在防，要擁有一個(gè)良好的護(hù)牙習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)有牙科問(wèn)題時(shí)應(yīng)及早去門(mén)診就診，不宜推遲，牙科醫(yī)師應(yīng)在門(mén)診和治療患牙過(guò)程中有義務(wù)向患者宣傳牙齒護(hù)理和相關(guān)牙科疾病的防治知識(shí)。