喻秀峰，龍思琴

(麗水市人民醫(yī)院1.急診醫(yī)學(xué)科；2.感染科，浙江 麗水 323000)

心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)是心臟、呼吸驟停的重要急救措施，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，院內(nèi)CPR成功率為12%～24%，而院外CPR成功率僅為4%～6%[1]。國內(nèi)外在對(duì)影響CPR成功率的相關(guān)因素分析中均發(fā)現(xiàn)，CPR開始時(shí)間是影響CPR成功率的重要因素[2-3]。心臟、呼吸驟停后，如不能及時(shí)進(jìn)行CPR，4～6min后患者即可出現(xiàn)腦及心功能損傷，15min內(nèi)死亡率達(dá)75%[4]。因此，把握CPR開始時(shí)間對(duì)搶救患者生命尤為重要。本研究回顧性分析138例心臟驟停后急診實(shí)施CPR患者的臨床資料，探討不同CPR開始時(shí)間對(duì)復(fù)蘇成功率及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年10月—2017年10月本院急診科收治的心臟、呼吸驟停患者138例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前或入院后突發(fā)心臟、呼吸驟停，心臟、呼吸驟停診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中相當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②給予當(dāng)場CPR或撥打120后給予針對(duì)性院前急救CPR措施；③心臟、呼吸驟停時(shí)間≤15min；④年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤、創(chuàng)傷性嚴(yán)重腦損傷、慢性肝腎功能不全或其他慢性基礎(chǔ)性疾病所致的多器官功能衰竭者；②急性心功能衰竭、急性心肌梗死導(dǎo)致的心臟驟停者；③有CPR絕對(duì)禁忌癥或患者監(jiān)護(hù)人或近親屬明確拒絕或放棄CPR者；④已出現(xiàn)明確不可逆的死亡征象者；⑤妊娠或哺乳期婦女。其中男90例，女48例，年齡47.54±7.54歲；院內(nèi)急救96例，院外急救42例；紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)79例，Ⅳ級(jí)59例；發(fā)病原因：心源性疾病54例，慢性阻塞性肺病31例，溺水20例，中毒19例，電擊傷14例。將138例患者根據(jù)CPR開始時(shí)間分為4組：<3min組20例，3～5 min組31例，6～8 min組42例，>8min組45例，4組性別、年齡、院內(nèi)外急救、發(fā)病原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 兩組在接診后均嚴(yán)格參照《2015美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南》標(biāo)準(zhǔn)方法[6]，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)后確定CPR方案。檢查呼吸脈搏，如除顫器或半自動(dòng)除顫儀已經(jīng)到位，立即實(shí)行除顫；如未到位，先施行CPR再除顫。CPR首先進(jìn)行胸外按壓，按壓深度5～6 cm，確保胸廓完全回彈，速率為100～120次/min。隨后立即開放氣道，保持呼吸通暢，氣囊輔助呼吸或氣管插管輔助呼吸。在未進(jìn)行氣管插管時(shí)，按壓吹氣比例為30∶2(30次按壓要在15～16 s內(nèi)完成)；如已進(jìn)行氣管插管，按壓應(yīng)以100～120次/min的速率不間斷進(jìn)行，同時(shí)每6 s給予氣囊通氣1次，盡量減少胸外按壓中斷次數(shù)。建立靜脈通道，常規(guī)給予腎上腺素靜脈推注，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡。最后對(duì)原發(fā)病進(jìn)行針對(duì)性治療。

1.3 觀察指標(biāo) 參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中CPR成功標(biāo)準(zhǔn)[5]，統(tǒng)計(jì)各組復(fù)蘇成功率。復(fù)蘇成功后6～8 h抽取空腹靜脈血5mL，3.8%枸緣酸鈉抗凝，3000 r/min離心處理15min，取上層血清，-70℃冷藏，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測N末端腦利鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)；采用免疫層析法檢測血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)水平，儀器為雅培2000型化學(xué)發(fā)光儀(美國雅培公司生產(chǎn))。同時(shí)采用Sequoia512型多普勒彩色心臟超聲儀(德國西門子公司生產(chǎn))測量左心室舒張末期直徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、射血分?jǐn)?shù)(left ventricular Ejection fractions,LVEF)，反復(fù)測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇成功率和心功能指標(biāo)水平 <3 min組、3～5 min組、6～8 min組、>8 min組復(fù)蘇成功率分別為90.00%、54.84%、16.67%、11.11%，隨著CPR開始時(shí)間的延長，復(fù)蘇成功率下降，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=32.593，P<0.001)。隨著CPR開始時(shí)間的延長，患者NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD逐漸升高，而LVEF逐漸下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者心功能指標(biāo)水平比較±s)

2.2 CPR開始時(shí)間與復(fù)蘇成功率及心功能指標(biāo)的相關(guān)性 以CPR開始時(shí)間作為自變量，復(fù)蘇成功率、NT-proBNP、cTnI、LVEDD、LVEF為因變量進(jìn)行單因素回歸分析，結(jié)果顯示CPR開始時(shí)間與復(fù)蘇成功率、LVEF呈負(fù)相關(guān)，與心功能血清指標(biāo)NT-proBNP、cTnI水平及超聲心功能指標(biāo)LVEDD呈正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 CPR開始時(shí)間與復(fù)蘇成功率、心功能指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

心臟、呼吸驟停是臨床常見的危急重癥，如搶救不及時(shí)，患者將因全身嚴(yán)重缺氧而死亡。CPR是心臟、呼吸驟停的有效搶救措施，其可快速維持患者心跳及呼吸，防止大腦缺氧所致的腦死亡，促進(jìn)心臟自主搏動(dòng)的恢復(fù)。臨床對(duì)于心臟停搏、呼吸驟停后CRP開始的適宜時(shí)間尚無明確規(guī)定，但國內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí)，CRP開始時(shí)間越短復(fù)蘇成功率越高[2-3]。Yoshimoto等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，心絞痛、心肌梗死模型大鼠在出現(xiàn)心搏驟停后10s內(nèi)即出現(xiàn)意識(shí)障礙，1min內(nèi)自主呼吸逐漸停止，3 min開始出現(xiàn)腦水腫，6 min內(nèi)即出現(xiàn)不可逆的腦損傷。Siems等[8]研究報(bào)道，心搏驟停后立即實(shí)施CPR，復(fù)蘇成功率達(dá)92.3%，4min內(nèi)復(fù)蘇成功率為50%，而超過6min復(fù)蘇成功率僅為10.3%。本研究中，隨著CPR開始時(shí)間的延長，復(fù)蘇成功率顯著降低，>8min組復(fù)蘇成功率非常低，僅為11.11%。這與Siems等[8]報(bào)道基本相符。一般而言，心臟停止跳動(dòng)4～6min腦細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性的病理改變，再經(jīng)2～5min即可能發(fā)生生物學(xué)死亡，及時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇是提高復(fù)蘇成功率的前提。本研究發(fā)現(xiàn)，6～8 min組與>8min組復(fù)蘇成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示心臟、呼吸驟停超過6min后復(fù)蘇成功的幾率很低，臨床應(yīng)把握心臟、呼吸驟停6min內(nèi)的時(shí)間，盡快實(shí)施CPR，以提高復(fù)蘇成功率。

昏迷、多器官功能障礙是臨床常見的復(fù)蘇后綜合征，其中心血管再灌注損傷是影響患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者在呼吸、心臟驟停早期患者均出現(xiàn)不同程度的心功能不全。因此，CPR過程中要注重心肌保護(hù)。江朋等[10]研究報(bào)道，CPR開始時(shí)間及除顫時(shí)間越短，復(fù)蘇后復(fù)蘇綜合征發(fā)生率越低，早期生存時(shí)間越長。Alsolai等[11]研究發(fā)現(xiàn)，CPR開始時(shí)間<3min的患者復(fù)蘇后心功能恢復(fù)效果優(yōu)于CPR開始時(shí)間≥3min的患者。但上述研究均未對(duì)CPR開始時(shí)間與心功能及其相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行研究。本研究中，隨著CPR開始時(shí)間的延長，NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD逐漸升高，而LVEF逐漸下降。NT-proBNP、cTnI、LVEDD及LVEF是反應(yīng)心功能能的可靠指標(biāo)。當(dāng)心室容量擴(kuò)張或充盈壓力增加時(shí)，LVEDD擴(kuò)大，LVEF減小，心肌細(xì)胞受牽拉而NT-proBNP、cTnI的分泌增加。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于成功進(jìn)行CPR的患者，早期血清NT-proBNP、cTnI水平相應(yīng)升高，并且隨著CPR時(shí)間的延長呈動(dòng)態(tài)改變。有研究顯示，NT-proBNP、cTnI的動(dòng)態(tài)改變與患者的預(yù)后密切相關(guān)[12]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CPR開始時(shí)間與NT-proBNP、cTnI水平及LVEDD呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。由此提示，急診CPR開始時(shí)間短的患者復(fù)蘇后心功能指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于CPR開始時(shí)間長的患者，表明盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇有助于避免或減輕心功能損害，加快心臟泵血功能的恢復(fù)時(shí)間。

綜上所述，縮短急診CPR時(shí)間可提高復(fù)蘇成功率，促進(jìn)心功能恢復(fù)。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，在院內(nèi)發(fā)現(xiàn)有心臟、呼吸驟停患者，立即啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急；而對(duì)于院外接診團(tuán)隊(duì)，要加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)三方人員在搶救中密切協(xié)作的訓(xùn)練，在接到心臟、呼吸驟?；颊吆罅⒓磳?shí)施CPR；此外，還要完善120急救中心的建設(shè)，接到不懂CPR的市民電話時(shí)，急救中心的調(diào)度員應(yīng)通過電話指導(dǎo)該市民進(jìn)行CPR，以此縮短CPR開始時(shí)間，提高復(fù)蘇成功率。