馬艷梅

(浙江省中山醫(yī)院 脾胃科，浙江 杭州 310013)

肝硬化是一種彌漫性肝損害，患者存在廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生。在肝硬化患者的病情進(jìn)展中可造成門靜脈高壓，使消化系統(tǒng)以及脾臟的回心血流在經(jīng)過肝臟時(shí)受到阻力，導(dǎo)致食管靜脈和胃底靜脈曲張破裂出血[1]。消化道出血屬于肝硬化比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)11%左右[2]，部分止血成功的患者也容易發(fā)生再次出血。誘發(fā)肝硬化合并消化道出血再出血的原因較多，本研究加強(qiáng)對患者再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的針對性護(hù)理，探討強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對于降低再出血率的效果。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取我科室2016年8月—2017年8月收治肝硬化合并消化道出血的患者120例，年齡18～75歲，無凝血系統(tǒng)障礙，溝通、認(rèn)知能力正常，治療后病情穩(wěn)定；排除心肺功能障礙、惡性腫瘤、出血性疾病或有出血傾向性、有其他原因?qū)е碌南莱鲅?、昏迷的患者，排除腹水、肝性腦病、糖尿病、精神異常者。將該組患者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件編號分組，分為觀察組和對照組各60例。觀察組中男34例，女26例，平均年齡53.42±12.25歲；乙肝肝硬化42例，丙肝肝硬化18例；平均出血量54.23±121.34 mL；肝功能Child-Pugh分級：B級26例，C級34例；平均肝硬化病程5.21±2.25年；文化程度：小學(xué)及以下16例，初高中28例，大專及以上16例。對照組中男32例，女28例，平均年齡55.42±12.25歲；乙肝肝硬化48例，丙肝肝硬化12例；平均出血量862.47±119.28 mL；肝功能Child-Pugh分級：B級22例，C級38例；平均肝硬化病程5.04±2.12年；文化程度：小學(xué)及以下14例，初高中26例，大專及以上20例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床處理 兩組患者均及時(shí)給予搶救，給予補(bǔ)液、輸血治療，大量嘔血者去枕平臥，頭偏向一側(cè)防止誤吸，保持呼吸道通暢。密切觀察患者的病情變化，建立2條靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，做好病房護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。對照組于患者病情穩(wěn)定后給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，24 h內(nèi)禁食，24 h后進(jìn)食流質(zhì)，少量多餐，溫度適中。進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，如每日采用生理鹽水漱口2～3次以減輕口腔內(nèi)的腥臭味等。不進(jìn)行其他的特殊干預(yù)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上為預(yù)防再出血的發(fā)生強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。

1.3 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)

1.3.1 強(qiáng)化飲食干預(yù) 給予患者階梯式精細(xì)化飲食管理指導(dǎo)，如：術(shù)后第1 d指導(dǎo)患者第一餐飲50 mL溫水。之后進(jìn)食稀藕粉、米湯等，50～100 mL/次，4～6餐/d；第2 d進(jìn)食蔬菜湯、米湯、稀藕粉(濃度較之前增加)等，100～200 mL/次，6～8餐/d。第3 d可在進(jìn)食的米湯內(nèi)進(jìn)入適量米粒，100～200 mL/次，6～8餐。第4 d進(jìn)食半流質(zhì)，第一餐為50 g稀白粥，之后進(jìn)食稠藕粉、稍稠的白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第5 d進(jìn)食藕粉、葷湯爛面以及白粥，50～100 g/次，4～6餐/d。第6 d進(jìn)食小餛飩、粥(皮蛋瘦肉粥、南瓜粥、菜粥等)、杏仁糊、泡白饅頭等。50～100 g/次，4～6餐/d。第7 d可進(jìn)食餅干、面條、泡饅頭、去皮花卷等。50～100 g/次，4～6餐/d。

1.3.2 加強(qiáng)保暖 告知患者加強(qiáng)保暖的重要性。病房內(nèi)應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，根據(jù)溫度狀況增減衣物，保持四肢溫暖。在感冒的多發(fā)季節(jié)護(hù)理人員要加強(qiáng)巡視，注意觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。

1.3.3 加強(qiáng)夜間護(hù)理 夜間是肝硬化合并消化道出血的高發(fā)時(shí)間段，此時(shí)間段內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)巡視，排班時(shí)注意新老搭配。告知患者禁食后2～3 h再入睡以免加重胃腸負(fù)擔(dān)引發(fā)再出血。指導(dǎo)患者睡眠時(shí)避免過多采取仰臥位，可仰臥位、側(cè)臥位、半坐臥位交替進(jìn)行，起床時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿用力過猛，避免用力彎腰。夜間病房內(nèi)使用空氣加濕器，以免因空氣干燥引發(fā)患者咳嗽。注意觀察患者的呼吸道情況，對于有原發(fā)病或合并有感染對患者給予止咳化痰。

1.3.4 加強(qiáng)用藥指導(dǎo) 首先向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，提高患者科學(xué)用藥行為。告知患者所服用藥物的名稱、種類、用藥時(shí)間、用藥劑量以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。為了減少藥物對食管和靜脈的刺激，可將藥物磨成粉服用。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 遵醫(yī)行為 參照文獻(xiàn)[3]，對患者的飲食、用藥以及保暖的依從性進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)方面的評分為0～10分，由責(zé)任護(hù)士感覺患者的表現(xiàn)及從交談中獲得信息，并結(jié)合患者的自我評價(jià)進(jìn)行評分，兩者取均分。評分越高表明患者在該方面的依從性越好。

1.4.2 再出血的情況 結(jié)合患者的血紅蛋白、血紅蛋白壓積情況以及臨床癥狀統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)病灶活動(dòng)出血的情況。包括再出血的發(fā)生例數(shù)以及發(fā)生次數(shù)。

1.4.3 住院時(shí)間及護(hù)理滿意度 統(tǒng)計(jì)住院時(shí)間；出院時(shí)采用我院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，由專人進(jìn)行調(diào)查。該問卷共有20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按照滿意程度分為很滿意、滿意、一般和不滿意。其中很滿意和滿意記入滿意度。若有16個(gè)項(xiàng)目均滿意則視為對護(hù)理滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的再出血率(6.67%)低于對照組(30.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.294，P=0.021)。觀察組在飲食、用藥以及保暖方面的依從性均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。觀察組的住院時(shí)間(11.21±2.25 d)短于對照組(13.47±3.18 d)，護(hù)理滿意度(100%)高于對照組(90.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的遵醫(yī)行為比較(分)

3 討論

肝硬化患者消化道出血主要是由于肝硬化晚期門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈破裂出血所致，患者病情變化快，容易發(fā)生出血性休克。雖然近年來該病的診斷方法、治療技術(shù)取得了顯著進(jìn)步，但其病死率仍較高，預(yù)后仍然較差，部分存活的患者仍然面臨再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。再出血直接影響患者的預(yù)后，顯著增加患者的病死率。多項(xiàng)研究表明對于肝硬化合并消化道出血的患者給予針對性的護(hù)理是減少再出血，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[4-5]。

消化道再出血的影響因素較多，受涼、飲食不節(jié)、腹內(nèi)壓增高等都是比較重要的致病因素[6]。本研究在飲食、保暖、晚間護(hù)理以及用藥方面進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理，結(jié)果顯示，以上護(hù)理措施顯著提高了患者的遵醫(yī)行為。依從性是指患者在求醫(yī)后，其服藥、飲食控制、鍛煉、自我監(jiān)控等與醫(yī)囑符合的行為[7]。依從性在一定程度上決定了患者的治療效果以及預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)顯著降低了患者的再出血。肝硬化合并消化道出血的患者門靜脈血流量有晝夜變化規(guī)律，一般在夜間門靜脈血流量可增加至峰值[8]。為了減少夜間出血的發(fā)生，本研究不僅實(shí)施新老護(hù)士搭配的夜間巡視模式，而且注意保持適宜病房濕度，指導(dǎo)患者睡眠的時(shí)間、體位等，減少了再出血風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，降低了再出血率。另一方面通過責(zé)任護(hù)士的健康教育，提高了患者對再出血的認(rèn)識，使其能夠從自身做起預(yù)防再出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，本研究對患者實(shí)施階梯式精細(xì)化飲食管理，其較以往常規(guī)飲食管理更科學(xué)更全面[9]，提高了患者飲食的規(guī)范性，不僅保證了患者營養(yǎng)，而且減少了不當(dāng)飲食對再出血的影響。

綜上所述，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)能夠提高肝硬化合并消化道出血患者的遵醫(yī)行為，降低再出血率，提高患者的護(hù)理滿意度。