董許英，葉筱靜

(海鹽縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 海鹽 314300)

譫妄(delirium)是一種意識和注意障礙，伴有認知功能改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征，在老年住院患者中高達60%[1]。譫妄是患者不良預后的獨立危險因素[2]，慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)具備了諸多譫妄發(fā)生的危險因素。睡眠剝奪(sleep deprivation, SD)是指由于環(huán)境或自身原因無法滿足正常睡眠的情況，表現(xiàn)為睡眠減少或睡眠中斷，超過24 h 的SD 可導致人認知能力下降30 %～70 %[3]，睡眠剝奪可對清醒度、警覺性、注意力、感官知覺、情緒、記憶和執(zhí)行功能等認知功能產(chǎn)生影響[4]。本文探討AECOPD患者譫妄發(fā)生與睡眠剝奪持續(xù)時間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月—12月入住本院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者132例，其中男81例，女51例，年齡70.12±6.12 歲；文化程度：文盲36例，小學74例，中學22例；職業(yè)：農(nóng)民81例，退休51例，病程3～28年，平均11.6年；診斷符合COPD診治指南(2013年修訂版)[5]，肺功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級57例，Ⅳ級52例；調(diào)查時均為意識清醒，既往無精神疾病和意識障礙，居家時睡眠良好，未服用鎮(zhèn)靜助眠藥物。 兩組患者的一般人口學資料、病情、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 問卷調(diào)查 病人住院次日開始，每天上午7:00—9:00自行評分，評價前一天晚上9:00到次日6:00的睡眠質(zhì)量，連續(xù)調(diào)查7天，發(fā)生譫妄后不再參與調(diào)查?；颊咚咔闆r采用理查茲 - 坎貝爾(Richards-Campbell) 睡眠問卷，包括睡眠質(zhì)量總體評價及睡眠深度、睡眠潛伏期(入睡時間)、覺醒、睡眠效率(清醒的時間百分比)4 個維度。每個維度的評分范圍均為0～100分，睡眠質(zhì)量總體評分是4個維度評分的平均值，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越好；>75分表示睡眠良好，<75分表示存在睡眠剝奪，<25分表示嚴重睡眠剝奪[6]。病人自行評價前由經(jīng)過培訓的護士對其進行充分地解釋溝通，病人把問卷填好后立即收回。譫妄的評定采用護士譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale，Nu-DESC)，由Gaudreau等[7]在2005年修訂。從定向力障礙、不適當?shù)男袨?、不恰當?shù)慕涣鳌⒒糜X和精神運動性遲緩5個方面進行評估。每項得分范圍為0～2分，總分10分，0分表示沒有癥狀，1分為癥狀有時出現(xiàn)但輕微，2分表示癥狀出現(xiàn)并且嚴重。

1.3 判斷標準 患者譫妄評分得分在2分及以上為陽性，判定為譫妄發(fā)生。理查茲-坎貝爾(Richards-Campbell) 睡眠問卷評分<25分判定為嚴重睡眠剝奪[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗和直線相關(guān)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查情況 132 名患者在本科室住院 12.3±4.6 天，完成 690 份睡眠自評報告。其中評分<75分的560份，占81.16%；<25分的278份，占40.28%。132例患者發(fā)生譫妄54例，發(fā)生率為40.91%，譫妄平均持續(xù)時間4.3±2.2天；其中6例譫妄病人的總體睡眠評分時高時低，波動范圍25～55分，規(guī)律不明顯。

2.2 譫妄發(fā)生與睡眠情況的關(guān)系 隨著嚴重睡眠剝奪持續(xù)時間的增加，患者反生譫妄的例次增加，見圖1；是否發(fā)生譫妄的患者間睡眠質(zhì)量評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)，不同肺功能分級患者的譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.9338，P>0.05)。

表1 患者睡眠質(zhì)量評分比較(分)

圖1 患者嚴重睡眠剝奪時間與譫妄發(fā)生例次關(guān)系統(tǒng)計(n=54)

3 討論

本研究顯示，AECOPD患者睡眠質(zhì)量越差，睡眠剝奪持續(xù)時間越長，譫妄發(fā)生率越高。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者多為高齡，常合并感染、肺性肺病、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以及過度通氣，低氧血癥、高碳酸血癥等，特別是慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作(AECOPD)期的治療過程中，由于大劑量糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑、茶堿類藥物和喹諾酮類抗生素的使用，通常會引起不同程度的精神興奮、睡眠異常，很多患者出現(xiàn)部分或完全睡眠剝奪。因此為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，幫助維持正常睡眠周期，盡量控制疾病自身帶來的不適，給予適當?shù)男睦硎鑼В詼p少睡眠剝奪和譫妄發(fā)生。

不同肺功能分級的AECOPD患者譫妄和睡眠剝奪的發(fā)生率一直沒有準確報道，2013 年指南[5]中也僅是簡單提及了部分患者有睡眠障礙及各種夜間不適的癥狀。本研究顯示，不同肺功能患者間譫妄發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。但譚心娟[8]報告COPD急性加重和睡眠質(zhì)量下降、精神障礙可能互為因果，影響疾病進程。建議臨床上根據(jù)睡眠質(zhì)量評分，早期篩選出譫妄危險人群，提前給予相應措施干預與管理。本組病人嚴重睡眠剝奪3～4天時譫妄發(fā)生率最高，提醒我們在此階段應關(guān)注患者睡眠質(zhì)量，提前給予相應的干預措施，減少譫妄危險因素。