喬義強(qiáng) 范海麗 周紹楠 周彥恒

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取在2016-01～2017-01于鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院與賽德陽光口腔門診就診的應(yīng)用Invisalign矯治器推磨牙遠(yuǎn)移的患者，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：①輕度擁擠或者輕度前突；②骨性I類或II類；③磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系或者中性關(guān)系；④垂直骨面型為低角或者均角(MP^SN <40°)；⑤磨牙后段有可利用間隙或拔除第三磨牙; ⑥患者依從性好；⑦患者頭顱側(cè)位片和模型清晰完好；⑧患者年齡大于等于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①正畸治療史；②顱頜面畸形及先天綜合征； ③中重度牙周炎者；④顳下頜關(guān)節(jié)病且處于急性期患者。由兩位正畸?？漆t(yī)生共同進(jìn)行評定及方案設(shè)計(jì)，共搜集符合條件患者22位(男1 例，女21 例，平均年齡29 歲7 個(gè)月)，患者知情并同意，應(yīng)用Invisalign矯治器進(jìn)行遠(yuǎn)移磨牙治療，在ClinCheck(Align Technology, Santa Clara, CA, USA) 軟件上設(shè)計(jì)上頜第一、二磨牙同時(shí)遠(yuǎn)中移動，在遠(yuǎn)中移動磨牙時(shí)進(jìn)行頜間II類牽引或者頜內(nèi)微種植釘牽引以增加支抗，囑患者每天戴用矯治器及牽引22 h以上，每副矯治器戴10 d，平均磨牙遠(yuǎn)移療程為(20.86±6.09) 周。

1.2 三維數(shù)字化模型測量

采集患者治療前(T0)與推磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束后(T1)上頜石膏模型，應(yīng)用三維激光掃描儀3 Shape Trios 3(3Shape，Copenhagen，Denmark)掃描石膏模型，獲得三維數(shù)字化模型，并導(dǎo)入逆向工程軟件Rapidform 2006(INUS Technology, Seoul, Korea)中進(jìn)行測量[5]。

圖 1 治療前后上頜磨牙遠(yuǎn)移的三維模型測量

測量距離時(shí)，應(yīng)用標(biāo)志點(diǎn)轉(zhuǎn)移法測量各標(biāo)志點(diǎn)在三維方向的空間坐標(biāo)。

1.3 預(yù)期牙齒移動量

從Align公司配套的ClinCheck軟件中獲取預(yù)期三維距離、角度改變量，并設(shè)定牙齒遠(yuǎn)中移動時(shí)為正值，牙齒壓低時(shí)為正值，牙齒近中傾斜時(shí)為正值，牙齒唇傾或頰傾時(shí)為正值。

1.4 頭顱側(cè)位片測量分析

在患者治療前(T0)與推磨牙遠(yuǎn)移結(jié)束后(T1)拍攝清晰頭顱側(cè)位片，由同一測量者進(jìn)行測量，并分別在4 周和12 周后由同一測量者再次進(jìn)行測量，以減小測量誤差。

在頭顱側(cè)位片測量中，以X軸(腭平面)、Y軸(PtV)即經(jīng)過翼上頜裂點(diǎn)(Ptm)垂直于腭平面的垂線為參考軸，X軸代表牙齒垂直方向移動的參考軸，Y軸代表牙齒矢狀方向移動的參考軸。

以SNA、 SNB、 ANB、 MP/SN、 MP/FH表示骨性變化， SNA， SNB， ANB代表上下頜骨相對于顱底平面的前后位置關(guān)系，MP^SN與MP^FH均代表下頜平面角變化(圖 2A)；以上頜第一磨牙冠中心點(diǎn)(U6cc)、第二前磨牙冠中心點(diǎn)(U5cc)、第一前磨牙冠中心點(diǎn)(U4cc)及上頜中切牙切緣點(diǎn)(U1ie)到X軸距離表示牙齒垂直方向移動，到Y(jié)軸距離表示矢狀方向近遠(yuǎn)中移動(圖 2B)，以上頜第一磨牙牙長軸(U6tla)、第二前磨牙牙長軸(U5tla)、第一前磨牙牙長軸(U4tla)及上頜中切牙牙長軸(U1tla)與SN平面的夾角(U6^SN、 U5^SN、 U4^SN、 U1^SN)代表牙齒近遠(yuǎn)中傾斜角度變化(圖 2C)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對三維模型測量結(jié)果與預(yù)期牙齒移動量、頭影測量結(jié)果進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 推磨牙遠(yuǎn)移前后三維模型測量結(jié)果分析及與預(yù)測值比較

上頜第一磨牙在三維方向上的移動及近遠(yuǎn)中傾斜和頰舌向傾斜在推磨牙遠(yuǎn)移前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)際改變量與預(yù)期變化量也均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05， 表 1)， 其中實(shí)際遠(yuǎn)中移動量達(dá)(2.04±0.92) mm，而ClinCheck預(yù)期遠(yuǎn)移量為(3.16±1.08) mm，預(yù)期遠(yuǎn)移表達(dá)率為64.56%。與預(yù)期變化量相比，上頜第一磨牙平均有5.44°的遠(yuǎn)中傾斜、3.71°的冠頰向傾斜、 0.55 mm的壓低及0.84 mm的頰向移動。

圖 2 治療前后頭影測量指標(biāo)的變化

表 1 ClinCheck預(yù)測值與三維模型重疊實(shí)測值的比較(n=44)

注： 檢驗(yàn)方式為配對樣本t檢驗(yàn)； ①P<0.05

表 2 磨牙遠(yuǎn)移前后頭影測量值(n=22)

注： 檢驗(yàn)方式為配對樣本t檢驗(yàn)； ①P<0.05

上頜第二前磨牙、第一前磨牙及中切牙在三維方向上移動距離及近遠(yuǎn)中和頰舌向傾斜角度在推磨牙遠(yuǎn)移前后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，實(shí)際改變量與預(yù)期變化量也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，除第二前磨牙近遠(yuǎn)中和頰舌向傾斜外， 表 1)。

2.2 推磨牙遠(yuǎn)移前后頭影測量結(jié)果分析

牙性改變：頭影測量結(jié)果顯示上頜第一磨牙遠(yuǎn)移量在推磨牙遠(yuǎn)移前后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，遠(yuǎn)移量達(dá)(2.28±0.72) mm(表 2)。

骨性改變：下頜平面角MP^SN及MP^FH 變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 2)。

3 討 論

本研究目的是應(yīng)用激光掃描石膏模型建立的三維模型及二維頭顱側(cè)位片相結(jié)合評價(jià)Invisalign矯治器在推磨牙遠(yuǎn)移中的臨床效果，以往的模型測量法則是在二維上來評估磨牙遠(yuǎn)中移動的療效[10]，但牙齒移動是三維方向的變化，本研究中應(yīng)用的激光掃描三維技術(shù)能夠準(zhǔn)確測量磨牙及支抗牙在三維上的變化，從而真實(shí)反映Invisalign矯治器在推磨牙遠(yuǎn)移中的臨床效果。有研究應(yīng)用錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)評價(jià)推磨牙遠(yuǎn)移臨床效果[11]，CBCT相比于頭顱側(cè)位片而言其準(zhǔn)確性確實(shí)很高[12]，但其對人身體的輻射劑量較大，遠(yuǎn)期危害不能預(yù)估[13]，而本研究中激光掃描石膏模型建立的三維模型減少患者受到的輻射量，同時(shí)根據(jù)研究結(jié)果顯示激光掃描重建的三維模型與CBCT獲得的模型在牙齒區(qū)域的重疊度很高即二者的準(zhǔn)確性差別可不計(jì)[14]，故激光掃描建立的三維模型既能達(dá)到測量需求，又無損于患者健康。

在磨牙遠(yuǎn)移量上，本研究中三維模型測量的磨牙遠(yuǎn)移量為2.04 mm，達(dá)到了治療所需要的磨牙中性關(guān)系，說明本研究推磨牙遠(yuǎn)移效果良好，能夠反駁Djeu等[15]提出的Invisalign矯治器在解決前后向關(guān)系不調(diào)方面不足的觀點(diǎn)。有學(xué)者應(yīng)用Pendulum矯治器獲得的磨牙遠(yuǎn)移量從2～5 mm不等[6,10,16-17],也有學(xué)者應(yīng)用Zig-Zag loops遠(yuǎn)移磨牙獲得2.16 mm間隙[18]，這些獲得的磨牙遠(yuǎn)移間隙量不同，原因可能是納入標(biāo)準(zhǔn)的患者所需要的間隙量不同，也有可能是跟矯治器種類、患者的依從性有關(guān)系，同時(shí)患者年齡也可能影響磨牙遠(yuǎn)移量，推磨牙時(shí)機(jī)也可能對磨牙遠(yuǎn)移有影響[7]。本研究中第一磨牙遠(yuǎn)移預(yù)計(jì)表達(dá)率平均為64.56%，Simon等[19]研究Invisalign矯治器推磨牙遠(yuǎn)移量大于1.5 mm的預(yù)計(jì)表達(dá)率高達(dá)87%，這可能與其磨牙遠(yuǎn)移量較小有一定關(guān)系，同時(shí)可能與本研究中患者依從性有部分關(guān)系，故在臨床應(yīng)用過程中需要增加預(yù)設(shè)量來達(dá)到想要的磨牙遠(yuǎn)移量。

相比于預(yù)計(jì)量，上頜第一磨牙有5.44°的遠(yuǎn)中傾斜及3.71°的頰向傾斜，這可能與磨牙移動時(shí)不能完全達(dá)到整體移動有關(guān)，因?yàn)镮nvisalign矯治器是包裹牙冠進(jìn)行施力，不能完全控根，同時(shí)磨牙遠(yuǎn)移時(shí)有頰向擴(kuò)展[20]，但與傳統(tǒng)的推磨牙遠(yuǎn)移第一磨牙高達(dá)14.5°的遠(yuǎn)中傾斜[21]相比要小很多，說明Invisalign矯治器對于磨牙遠(yuǎn)移控制還是可觀的。本研究中上頜前磨牙及上頜中切牙有少量的近中移動，表明作為支抗牙有少量的支抗丟失。

頭影測量結(jié)果顯示上頜第一磨牙遠(yuǎn)移量為2.28 mm，與三維測量結(jié)果2.04 mm相差0.24 mm，表明頭影測量結(jié)果有一定的誤差，不過作為評價(jià)手段也能說明臨床問題。在以往研究中均建議避免高角患者進(jìn)行推磨牙遠(yuǎn)移，本研究中下頜平面角MP^SN及MP^FH在推磨牙前后均無增加，可能與上頜第一磨牙有垂直向壓入有一定關(guān)系，也說明了Invisalign矯治器推磨牙遠(yuǎn)移也可以嘗試應(yīng)用于高角患者，但還有待進(jìn)一步研究，臨床需謹(jǐn)慎應(yīng)用。

本研究結(jié)合激光掃描三維模型測量與二維頭顱側(cè)位片測量結(jié)果表明Invisalign矯治器推磨牙遠(yuǎn)移效果較好，對牙齒的三維控制較好，下頜平面角無增加，能夠解決臨床問題，但預(yù)計(jì)表達(dá)率有待提高，前磨牙與前牙支抗有部分丟失，提示臨床醫(yī)生增加支抗控制及增加預(yù)設(shè)量來達(dá)到需要量。