李云鵬 楊鵬 邢影 郭威孝 張浚睿 陸斌 曹強 牛強 李海強 孔亮

口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)均有致密筋膜包繞并相互間形成各種間隙，各類感染因素易沿這些阻力薄弱的間隙擴散而導致口腔頜面部間隙感染。處理該類疾病時，除了檢查判斷局部情況外，評估患者全身狀況也是成功救治該類疾病的重要環(huán)節(jié)。隨著我國居民生活水平逐年提高，生活方式變化及社會老齡化，糖尿病的患病率已由1980 年的0.67%上升至2017 年的10.9%[1]。若該類患者具有頜面間隙感染的潛在致病因素，更容易發(fā)展成為更為嚴重的感染。本文統(tǒng)計了2015～2017 年在第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科成功救治的糖尿病伴發(fā)頜面部間隙感染的患者，在分析其病情進展特點的基礎上，提出相應治療規(guī)范。

1 資料與結(jié)果

1.1 病歷資料

納入2015～2017 年期間頜面部間隙感染住院患者287 例(男性149 例，女性138 例)，平均年齡(46.76±18.25) 歲。其中普通間隙感染患者264 例，糖尿病伴發(fā)間隙感染患者23 例。統(tǒng)計方法根據(jù)不同數(shù)據(jù)類型選用t檢驗或線性回歸進行分析。

1.2 結(jié)果

結(jié)果顯示，糖尿病患者伴發(fā)間隙感染占患者總?cè)藬?shù)約8.01%；年齡分布：糖尿病組患者年齡主要集中在≥60 歲組，非糖尿病組集中在40～50 歲和≥60 歲組，其次是20～30 歲(表 1)；平均住院天數(shù)：糖尿病組為(13.20±10.03) d，非糖尿病組為(8.78±4.8) d，具有統(tǒng)計學意義(非配對t檢驗，P<0.01，表 2);入院時平均白細胞值：糖尿病組(14.62±5.19)×109/L，非糖尿病組(13.94±6.12)×109/L，無統(tǒng)計學差異(非配對t檢驗，P=0.29)；受累間隙類型：糖尿病組和非糖尿病組累及最多的間隙均為咬肌間隙和下頜下間隙，其次易受累的間隙，糖尿病組為頰間隙和咽旁間隙，非糖尿病組為翼下頜間隙和咽旁間隙(表 3)；受累間隙數(shù)量：糖尿病組單間隙占比為17.39%，≥3 個間隙占比47.83%；非糖尿病組單間隙占比為29.55%，≥3 個間隙占比40.15%(表 4)；細菌類型：2 組革蘭氏陽性菌占比類似，口腔鏈球菌占有很大比例，糖尿病組革蘭氏陰性菌占比相對較高16.67%，且該組并未檢測出厭氧菌(表 5)。以空腹血糖和三餐后平均血糖為因變量，時間選取入院時、術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、出院時，以住院天數(shù)、各時間點白細胞數(shù)、各時間點體溫為自變量進行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)入院時和術(shù)后1 d空腹血糖和三餐后血糖值與住院天數(shù)有關(guān)，之后時間點與住院天數(shù)無關(guān)；各時間點血糖與白細胞數(shù)、體溫無關(guān)。

2 討 論

2.1 糖尿病的診斷

表 1 間隙感染伴糖尿病患者年齡構(gòu)成比

表 2 住院天數(shù)分析

表 3 受累間隙分析

表 4 感染間隙數(shù)量

依照WHO(1999 年)的糖尿病診斷體系，將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。由于間隙感染患病人群的特點，絕大多數(shù)患者均為2型糖尿病，故本文只針對2型糖尿病展開討論。

表 5 細菌類型分析

中國糖尿病防治指南(2017 版)中對于糖尿病的診斷標準定義如下[1]：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)加上隨機靜脈血糖≥11.1 mmol/L或加上，空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L或加上，75 g葡糖糖負荷后靜脈血糖2 h≥11.1 mmol/L。其中，空腹血糖指至少8 h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次進食時間，一天中任意時間的血糖值，不能用來診斷空腹血糖異?；蛱悄土慨惓?。

由于間隙感染患者具有發(fā)病急、病情重，進食受限，并不能立刻行葡萄糖負荷試驗。因此我科根據(jù)治療經(jīng)驗，將疑似糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的診斷調(diào)整如下：①病史；②糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；③空腹血糖≥7.0 mmol/L； ④隨機血糖≥11.1 mmol/L；將病史和HbA1c提升到相對主要的位置，同時配合③或④，即可將該患者列入糖尿病伴發(fā)間隙感染組。2011 年WHO建議在有條件的國家和地區(qū)使用HbA1c診斷糖尿病，因為HbA1c作為一項提示患者長期血糖控制程度的指標，同樣具有重要的診斷意義[2]。需要提醒的是空腹血糖或隨機血糖的升高，有可能是感染導致的應激反應。若并無病史或HbA1c結(jié)果正常，需密切動態(tài)觀察血糖值。

住院期間血糖檢測一般采用“7點血糖監(jiān)測法”，即晨起空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，繪制患者每日血糖變化曲線，并根據(jù)每個時間點的血糖值，調(diào)整基礎胰島素及餐前胰島素注射量或其它治療方案，例如口服藥或胰島素泵的使用。

2.2 糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的臨床特點

糖尿病患者伴發(fā)間隙感染是口腔頜面部感染中特殊類型，這類患者需要足夠重視。雖然糖尿病可能會導致危及生命的并發(fā)癥[3]，但有學者認為控制良好的糖尿病，與非糖尿病患者治療并無差異[4]。分析患者資料，可以得出糖尿病患者伴發(fā)間隙感染具有以下幾個特點：①大多數(shù)是大于60 歲的2型糖尿病患者，這些患者如果長期血糖得不到良好控制，一旦出現(xiàn)牙源性感染等誘因，極易發(fā)展成為間隙感染;②頜面部間隙感染最常累及咬肌間隙和翼下頜間隙，糖尿病患者除此之外往往會累及頰間隙，并且形成大于3 個間隙的多間隙感染。頰間隙內(nèi)由于頰脂肪墊的存在，組織間隙更為疏松，糖尿病患者因為長期高血糖對機體免疫系統(tǒng)和微血管的影響，使感染更容易擴散形成頰部膿腫或多間隙感染;③與以往研究結(jié)果不同[5]，雖然可以檢出肺炎克雷伯菌(8.33%)，但主要細菌類型與非糖尿病組類似，為革蘭氏陽性球菌(88.33%);④糖尿病患者伴發(fā)間隙感染的外科處理原則與非糖尿病患者相同，即“保守治療”或“切開引流+沖洗換藥”，但因長期高血糖對全身及局部的影響，平均住院天數(shù)(13.20±10.03)較非糖尿病組(8.78±4.8)明顯延長;⑤線性回歸分析結(jié)果顯示：1 周內(nèi)的空腹血糖和三餐后平均血糖與住院天數(shù)有關(guān)(P=0.041)，之后時間點血糖值和住院天數(shù)無關(guān)；所有時間點空腹血糖和三餐后平均血糖與白細胞值和體溫無關(guān)。分析原因可能是患者入院后1周時血糖經(jīng)過調(diào)整已經(jīng)趨于正常，提示入院后1 周內(nèi)若將血糖控制穩(wěn)定，則可以縮短患者住院天數(shù)；而白細胞值與體溫的恢復可能與手術(shù)關(guān)系更大。綜合t檢驗與線性回歸分析結(jié)果，提示臨床上對于糖尿病患者伴發(fā)間隙感染在入院早期對血糖的積極控制可以縮短住院天數(shù)，但感染癥狀的控制還需要依靠手術(shù)治療。

2.3 間隙感染伴糖尿病患者圍手術(shù)期處理

糖尿病患者因長期高血糖，影響了機體白細胞的遷移、吞噬、趨化作用，導致機體免疫能力降低；高血糖也有利于口腔環(huán)境內(nèi)細菌的增殖，有利于厭氧菌的生長及降低白細胞依賴氧的殺菌作用[6-7]；高血糖患者也常常合并大血管和微血管并發(fā)癥，同時手術(shù)刺激會使血糖再次升高，增加手術(shù)難度，使病情進一步惡化。因此，對于間隙感染合并糖尿病患者，圍手術(shù)期的管理尤為重要。鑒于現(xiàn)階段糖尿病和感染的病理生理學層面的具體原因尚不清楚，全國范圍內(nèi)并無規(guī)范指南參考，現(xiàn)將我科治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

術(shù)前準備及評估：對于擇期手術(shù)，很多文獻及指南都推薦患者目標血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L比較合適[8]。若血糖控制良好，可繼續(xù)當前降糖方案；否則需要及時調(diào)整方案，推薦改用胰島素治療，使血糖平穩(wěn)下降，即有利于控制感染，也為感染突然加重，需急診手術(shù)提前準備。對于血糖≥15 mmol/L的糖尿病患者同時擬行急診手術(shù)，我們推薦直接使用短效胰島素0.1 U/kg體重皮下注射的方法，并及時監(jiān)測血糖(30 min間隔)，目標血糖≤15.0 mmol/L；對于有窒息危險的患者，需要立刻行氣管內(nèi)置管、氣管切開或膿腫切開術(shù)，需綜合平衡手術(shù)和高血糖的風險，術(shù)前與患者家屬詳細溝通。需要重點提醒的是：不能只關(guān)注血糖值，更要注意高血糖引起的酸堿、水、電解質(zhì)平衡紊亂，除了基本的生命體征檢測外，血氣分析和離子五項的檢查必不可少。血糖控制較差的患者，感染性休克、低鉀血癥和酮癥酸中毒對患者的威脅，有時候往往大于間隙感染本身。

術(shù)中處理：對于常見的頜面部間隙感染，我科常規(guī)采用下頜下切口，外加輔助切口進行膿腫切開引流，整個手術(shù)時間一般小于2 h。對于血糖控制達標的2型糖尿病患者，術(shù)中一般不需要進行血糖檢測。若手術(shù)預計時間較長，推薦術(shù)中使用“葡萄糖-胰島素-鉀”聯(lián)合輸入，進行必要的血糖監(jiān)測，并根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。

術(shù)后處理：間隙感染患者術(shù)后常常因為氣道、口內(nèi)傷口或張口受限問題導致一定時間的禁食水或鼻飼飲食。在恢復正常進食之前，進行腸外營養(yǎng)時，仍需注意靜脈予以胰島素輸注，防治血糖升高。常采用的算法是“葡萄糖：胰島素=1 g：3～4 U”，即5%葡糖糖注射液250 ml中需加入4 U胰島素進行中和，同時配合基礎胰島素輸注。對于恢復進食的患者，推薦予以基礎胰島素聯(lián)合餐時胰島素的治療方案。即甘精或地特胰島素10 U起始睡前皮下注射+門冬胰島素2 U起始餐前30 min皮下注射，并根據(jù)“7點血糖監(jiān)測法”的血糖值進行調(diào)整。血糖控制目標為空腹<7.8 mmol/L，隨機血糖<10.0 mmol/L。須嚴格注意胰島素劑量，防止患者發(fā)生低血糖。對于危重感染患者，合理降糖有利于術(shù)后感染控制。但有臨床研究顯示對于危重患者的強化降糖并未明顯降低患者的死亡率，甚至有增加死亡的風險[9]。因此對于此類嚴重感染的患者需要遵循2 個原則：①血糖控制目標為7.8～10.0 mmol/L；②胰島素輸入需嚴格根據(jù)每小時血糖檢測進行調(diào)整。這種情況下強烈推薦請內(nèi)分泌?？漆t(yī)生協(xié)助治療。此外，對嚴重感染的患者還需要密切注意的是防止患者發(fā)生酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)的可能。DKA是糖尿病導致的嚴重并發(fā)癥，常見于1型糖尿病患者，但在血糖控制不佳的2型糖尿病患者中，也可能發(fā)生，其原因是胰島素活性下降及糖代謝異常導致體內(nèi)游離脂肪酸代謝為酮體，并在體內(nèi)蓄積，在感染、饑餓、應激等誘因下加重并引起代謝性酸中毒。臨床表現(xiàn)包括呼吸急促、呼吸氣味異常(爛蘋果味，需與間隙感染患者口內(nèi)破潰膿液的味道區(qū)別)、腹痛、惡心、嘔吐和感覺中樞改變等。因此血氣分析、血尿酮體測定和臨床檢查對于判斷嚴重間隙感染是否發(fā)生了DKA尤為重要。

3 總 結(jié)

糖尿病患者伴發(fā)頜面部間隙感染是間隙感染中較為特殊的類型，治療時需要充分考慮糖尿病在整個疾病中的作用。從診斷到手術(shù)時機，從血糖監(jiān)測到降糖方案，建議遵照文中所述原則進行，即：“明確診斷，積極降糖，內(nèi)外兼施，防并發(fā)癥”, 亦可參考“間隙感染合并糖尿病治療流程”(圖 1)進行診治。

圖 1 間隙感染合并糖尿病治療流程