狄耀云 綜述 劉紅彥 審校

支抗在正畸學(xué)科中是一個(gè)很重要的概念，對(duì)于支抗的理解也逐步深入，如何綠色高效的支抗控制，國(guó)內(nèi)外都在不斷探索。

1 傳統(tǒng)支抗的量級(jí)

傳統(tǒng)支抗的量級(jí)是在拔牙病例中根據(jù)前后牙移動(dòng)所占拔牙間隙比例不同分為強(qiáng)、中、弱支抗[1]。對(duì)于強(qiáng)支抗來(lái)說(shuō)，支抗磨牙前移量占拔牙間隙的1/3或1/4以內(nèi)(約2.2 mm)。

口外弓一直被認(rèn)為是強(qiáng)支抗控制的裝置，許天民[2]通過(guò)63 例拔牙患者進(jìn)行強(qiáng)支抗控制，治療前后頭影測(cè)量穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重疊發(fā)現(xiàn)上頜第一磨牙近中移動(dòng)最高達(dá)到了7 mm的支抗丟失，遠(yuǎn)大于拔牙間隙的1/4。因此傳統(tǒng)支抗量級(jí)有待商榷。

2 研究支抗的方法

①治療前后頭影測(cè)量指標(biāo)的變化量判斷。該評(píng)價(jià)較直觀，但定點(diǎn)誤差及參考平面隨著生長(zhǎng)發(fā)育變化都會(huì)影響療效評(píng)價(jià)；②側(cè)貌突度減小，則支抗控制良好[3]。該評(píng)價(jià)簡(jiǎn)單、直觀。但也會(huì)有生長(zhǎng)發(fā)育因素的干擾，再者無(wú)法量化牙齒的真實(shí)移動(dòng)情況。③種植釘重疊。該方法準(zhǔn)確，但為每個(gè)患者植入種植釘作為參考點(diǎn)不現(xiàn)實(shí)；④頭影測(cè)量穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重疊及“草耙分析”。Bjork等[4]首創(chuàng)金屬標(biāo)記釘?shù)姆椒?，確定了不同區(qū)域的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，將治療前后穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)行重疊，盡可能的避免參照平面改變帶來(lái)的影響。Johnston[5]總結(jié)重疊理論后提出“草耙分析”，量化正畸過(guò)程中生長(zhǎng)以及正畸治療所產(chǎn)生的骨骼及牙齒位置變化；⑤數(shù)字化三維模型重疊。一些學(xué)者[6-7]以種植釘為標(biāo)記點(diǎn)，研究出上頜穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為第三腭皺近心端局部腭穹窿處。通過(guò)三維掃描儀將治療前后的模型轉(zhuǎn)換為數(shù)字化三維模型，重疊該穩(wěn)定結(jié)構(gòu)用于評(píng)價(jià)牙齒的移動(dòng)。

3 支抗丟失的原因

支抗丟失通常被認(rèn)為在關(guān)閉間隙的時(shí)候，牙齒抵抗正畸作用力的反作用力而發(fā)生牙齒移動(dòng)。近期，許天民教授將支抗的丟失原因分為2部分：一部分是傳統(tǒng)的支抗丟失又稱機(jī)械性支抗丟失；另外一部分由于牙齒的生理性前移，以及醫(yī)源性引起的磨牙近中移動(dòng)，又稱生理性支抗丟失。

Tsourakis等[8]研究上頜第一磨牙近中移動(dòng)量約等于下頜超越上頜生長(zhǎng)量，平均2 年2 mm左右。對(duì)于拔牙的患者，Papandreas等[9]的研究發(fā)現(xiàn)越隔纖維的牽拉力和咬合力會(huì)引起磨牙生理性前移。Su等[10]對(duì)1 403 例患者做過(guò)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)不同生長(zhǎng)發(fā)育類型的第一磨牙成角度有所不同，青春期Ⅱ類高角患者上頜第一磨牙更加的遠(yuǎn)中傾斜。常規(guī)一根鎳鈦圓絲排齊，會(huì)醫(yī)源性的加速磨牙的近中傾斜[11]。這些都會(huì)導(dǎo)致生理性支抗的丟失。研究表明生理性支抗丟失不比機(jī)械性支抗丟失小[12]。

4 加強(qiáng)支抗的方法

國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者關(guān)注的是如何在關(guān)閉間隙的時(shí)候減少機(jī)械性支抗的丟失，也研究出很多的技術(shù)以及裝置，這些技術(shù)以及裝置通常是分散反作用力，減少支抗的消耗。近年，對(duì)于“生理性”支抗的控制研究也有了新的進(jìn)展。

4.1 減少機(jī)械性支抗喪失

垂直向：①TPA(transpalatal arch，橫腭桿)：Rajesh等[15]研究表明TPA可以阻止磨牙旋轉(zhuǎn)，有效的維持最初的垂直向和橫向；Shastri等[22]設(shè)計(jì)改良的TPA配合著口外牽引；Lee等[18]設(shè)計(jì)TPA配合腭中部?jī)深w種植釘對(duì)三維方向進(jìn)行有效的控制，但是患者的舒適度有待考慮；②TAP(tongue anchorage pad，舌力介導(dǎo)器)：Zeng等[23]發(fā)明了TAP，仰臥位比站立位舌頭對(duì)第一磨牙和第二磨牙壓力大，有效的控制垂直向的支抗；③J鉤矢狀向保護(hù)磨牙的支抗，垂直向改善露齦笑；④種植釘也可以進(jìn)行垂直向的控制；⑤無(wú)托槽隱形矯治器存在一定厚度，可以壓低后牙，對(duì)于高角病例更有效。

水平向：通常采用TPA、調(diào)整第一序列彎曲以及種植釘?shù)取?/p>

4.2 充分利用“生理性”支抗

4.2.1 口腔肌肉動(dòng)力平衡 頜骨的發(fā)育與口腔肌肉動(dòng)力平衡密切相關(guān)，其中包括上下、內(nèi)外、前后動(dòng)力平衡。在正畸過(guò)程中配合唇肌訓(xùn)練，治療后肌肉適應(yīng)性的變化包括咀嚼方式、呼吸方式、唇、舌以及下頜姿勢(shì)等[24]。重新建立動(dòng)力平衡，加強(qiáng)支抗。每人每天可以吞咽2 400 次，每次時(shí)間1 s以內(nèi)，異常的吞咽會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形[25]。吞咽時(shí)舌肌的壓力是一種間歇的重力，靜息狀態(tài)下的壓力則是一種持續(xù)的輕力。曾婧婧等[26]研制出舌力介導(dǎo)器，將舌肌力量傳遞到上磨牙，提供向后的支抗力，防止磨牙伸長(zhǎng)以及近中移動(dòng)。舌肌在靜息狀態(tài)下對(duì)舌力介導(dǎo)器的壓力隨基托高度增加而增大，近中至遠(yuǎn)中減小。Xu等[27]研究表明吞咽時(shí)舌肌的力量平均為540 g，垂直向磨牙壓低1.5 mm，矢狀向磨牙后傾。

4.2.3 越隔纖維的牽引 Li等[29]研究表明當(dāng)拔牙后組織受損時(shí)，成纖維細(xì)胞被激活并分化為肌成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生牽引和收縮力。Papandreas等[9]觀察下頜未放置矯治器的拔牙患者和非拔牙患者，研究表明拔牙患者下頜切牙和尖牙移動(dòng)顯著高于非拔牙患者。拔牙患者切牙排齊的速度是每年5.5 mm，尖牙向遠(yuǎn)中漂移，前牙直立在基骨上，而非拔牙患者為每年1.3 mm。亞歷山大技術(shù)利用該理論使得下頜前牙生理性遠(yuǎn)中漂移，減少了后牙支抗消耗。

4.2.5 許天民發(fā)明的PASS技術(shù)[31]該矯治器由兩部分組成：XBT(X buccal tube,交叉頰面管)由-7°主管和-25°的交叉頰面管組成；MLF(multilevel low friction，多水平低摩擦)托槽。排齊階段，選擇性粘接托槽，弓絲入-25°XBT，Burston等[32]分差力矩的理論使得上頜第一磨牙以及尖牙同時(shí)受到后傾的力矩，配合唇肌的力量前牙自動(dòng)向遠(yuǎn)中漂移，節(jié)省了后期回收前牙的支抗。后期通過(guò)生理性的Spee氏弓維持補(bǔ)償曲線減少了生理性支抗的丟失。在生理性支抗控制技術(shù)中，磨牙受到一個(gè)24 h不間斷的后傾力矩，有效防止了生理性支抗的丟失。Chen等[33]通過(guò)治療前后數(shù)字化模型穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重疊療效評(píng)價(jià)得出該技術(shù)達(dá)到了強(qiáng)支抗的效果。MLF托槽，通過(guò)結(jié)扎方式的不同始終使弓絲與槽溝的交角比產(chǎn)生約束阻力的臨界角略低或略高。高效的排齊牙齒，節(jié)省了支抗。

表 1 上頜后牙軸傾角

支抗在正畸治療中有著不可磨滅的地位，正畸醫(yī)師對(duì)于支抗的認(rèn)識(shí)在不斷的深入，從以往機(jī)械性支抗的控制發(fā)展到如今的生理性支抗控制。如何減少口內(nèi)裝置，利用口腔生理性的力量達(dá)到很好的支抗控制是正畸醫(yī)師乃至患者追求的目標(biāo)，正畸醫(yī)師也向這個(gè)目標(biāo)不斷邁進(jìn)。