代金景, 閻 蕾, 曹龍龍

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 1. 心內(nèi)科; 2. 護(hù)理部， 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

壓瘡又稱壓力性潰瘍、壓力性損傷[1-2]。衛(wèi)生部“患者十大安全目標(biāo)”中明確指出應(yīng)“防范與減少意外傷害”，其中要求評估有跌倒、墜床、壓力性損傷(壓瘡)等風(fēng)險的高?；颊撸扇∮行Т胧┓乐挂馔鈧Φ陌l(fā)生[3]。壓瘡的發(fā)生在給患者帶來痛苦的同時，還會延長住院時間，增加護(hù)理成本，而壓瘡護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)在于預(yù)防[4-5]。品管圈是一種采取發(fā)動員工自愿主動組合的方法開展質(zhì)量促進(jìn)活動的質(zhì)量管理方式，是一種自下而上的管理方法，對改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[6]，為改善壓瘡高危患者預(yù)防措施落實(shí)情況，醫(yī)院心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)將品管圈活動應(yīng)用于實(shí)踐，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院心內(nèi)一科共有67張床位，其中有20張搶救床位。護(hù)理人員28名，其中副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師7名、護(hù)師11名、護(hù)士7名；碩士學(xué)歷2名，本科學(xué)歷21名，大專學(xué)歷5名; 工作年限：<3年9名，3～5年7名，5～10年6名，>10年6名。品管圈活動開展前，選擇2016年2月25日—3月25日科室收治的51例壓瘡高?；颊邽閷φ战M。品管圈活動開展后，選擇2016年8月10日—9月10日科室收治的44例壓瘡高?；颊邽檠芯拷M。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組: 科室根據(jù)自愿參加、上下結(jié)合的品管圈組建原則成立品管圈小組，經(jīng)投票選出圈名“雙心圈”，并制作圈徽[7]，其寓意是雙心相交代表護(hù)理人員和患者彼此心心相印，紅色代表護(hù)理服務(wù)的熱情，說明護(hù)理既需要愛心也需要責(zé)任心，也需要護(hù)理人員與患者同心協(xié)力促進(jìn)健康。共有圈員8名，小組成員包括1名心內(nèi)科主治醫(yī)生，1名副主任護(hù)師，3名主管護(hù)師，2名護(hù)師，1名護(hù)士。小組成員投票選出圈長，輔導(dǎo)員為心內(nèi)科護(hù)士長。

1.2.2 主題選定和擬定計劃: 組織小組召開圈會，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法，將去年一年工作中的問題點(diǎn)逐條列出，并就所有列出問題從政策性、迫切性、可行性、圈能力4個評價項(xiàng)目，采用“5、3、1”的評分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動主題：提高壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實(shí)率。主題選定的理由為降低壓瘡發(fā)生，保證患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 現(xiàn)況把握： 2016年2月25日—3日25日我院心內(nèi)一科及CCU病房壓瘡高?；颊?1例，年齡65～82歲。小組成員運(yùn)用分析法對現(xiàn)行壓瘡預(yù)防實(shí)施制度的各個步驟進(jìn)行分析，對實(shí)施過程中的各個環(huán)節(jié)按制度規(guī)定中的要求繪制核查工作流程圖，并制作相應(yīng)的查檢表。組織圈組成員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，培訓(xùn)后應(yīng)用查檢表對照現(xiàn)行工作開展檢查。統(tǒng)計1個月的檢查結(jié)果，實(shí)施壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施51例次中存在問題32例，根據(jù)公式：落實(shí)率= (落實(shí)人次/總?cè)舜?×100%，計算出落實(shí)率=37.25%，統(tǒng)計結(jié)果見表1。根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制柏拉圖，確定導(dǎo)致未落實(shí)的主要因素。根據(jù)“二八原則”進(jìn)行分析，確定改善重點(diǎn)81.28%，作為本次品管圈活動的主要改善內(nèi)容[8]。

表1 壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施落實(shí)存在問題統(tǒng)計表

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定及要因分析： 擬定圈能力為85.00%，按品管圈相關(guān)公式計算出目標(biāo)值。目標(biāo)值= 現(xiàn)況值―改善值= 現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=37.25%+(1-37.25%)×85.00%×81.28% =80.60%。確定目標(biāo)：到2016年9月，將心內(nèi)科壓瘡高危患者預(yù)防措施落實(shí)率提高至80.60%。圈員通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行要因分析，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”方面[9]，通過繪制魚骨圖，并運(yùn)用真因驗(yàn)證找出導(dǎo)致預(yù)防措施落實(shí)不到位的真因：①壓瘡高?；颊呓话嗖煌暾?；②對壓瘡高?；颊哂^察不到位；③對壓瘡高?；颊叨讲椴坏轿?；④醫(yī)院或科室對相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)不到位。

1.2.5 對策擬訂與實(shí)施： 全體成員針對上述真因，根據(jù)“二八定律(80/20法則)”及“5W1H”原則，即“誰來做(WHO)、做什么(WHAT)、何時做(WHEN)、在何處做(WHERE)、為什么要做(WHY)、怎么做(HOW)”，詳細(xì)擬定對策。經(jīng)過腦力激蕩，就可行性、重要性、迫切性，分別以5、3、1分進(jìn)行評價，根據(jù)評分結(jié)果確定對策：①對于手術(shù)部位不同有針對性地交接。制定特定床尾卡，用笑臉做標(biāo)記。皮膚重點(diǎn)交接部位警示卡；當(dāng)班護(hù)士在SBAR交接單上標(biāo)明手術(shù)日，手術(shù)部位；交接班時重點(diǎn)查看手術(shù)部位皮膚，同時還要重點(diǎn)查看患者患側(cè)、臥位側(cè)皮膚，必要時需查看全身皮膚狀況?？陬^交接班時交班者主動告知高危患者。②對于本班新入科、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、危重患者，護(hù)理人員接觸患者時應(yīng)及時查看皮膚情況；護(hù)理記錄單詳細(xì)記錄患者皮膚情況，首次接觸患者的護(hù)士尤其做好把關(guān)。③制作特色的翻身工具組合枕，下肢翻身墊等，例如組合枕在患者翻身時兩側(cè)可以穩(wěn)穩(wěn)的固定下肢，保持伸直位，以預(yù)防足踝部位壓瘡的發(fā)生；充分利用翻身枕、腳圈、上肢墊、軟枕等。④針對所有高危患者，應(yīng)開具壓瘡護(hù)理相關(guān)醫(yī)囑；使用氣墊床(軟墊)的高?；颊邞?yīng)在一覽表上標(biāo)注清楚；護(hù)士長每周督查，通過考核了解人員對實(shí)施方法的掌握執(zhí)行情況。⑤加強(qiáng)培訓(xùn)力度，組織“安全月”活動，要求全員參加學(xué)習(xí)，科室利用早會、科會時間加強(qiáng)對壓瘡高危患者預(yù)防具體內(nèi)容的培訓(xùn)，設(shè)計模擬情景，組織每月進(jìn)行實(shí)操演練，強(qiáng)化參與人員的安全防范意識。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 有形成果

品管圈活動實(shí)施前，科室查檢51例次，落實(shí)19例次，未落實(shí)32例次，落實(shí)率37.25%(19/51)；品管圈活動實(shí)施后，科室查檢44例次，落實(shí)37例次，未落實(shí)7例次，落實(shí)率84.09%(37/44)。實(shí)施品管圈活動后，壓瘡高危患者預(yù)防措施落實(shí)率較實(shí)施品管圈活動前提高(χ2=21.41，P<0.01)。

2.2 無形成果

品管圈活動實(shí)施前后，對小組內(nèi)成員對解決問題的能力、活動自信心、責(zé)任心、積極性、溝通協(xié)調(diào)力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、和諧度、品管圈手法的8個方面進(jìn)行自評。管圈活動實(shí)施后，小組成員上述8個方面評價指標(biāo)均較實(shí)施前提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 品管圈活動實(shí)施前后護(hù)士綜合素養(yǎng)比較±s) 分

3 討論

壓瘡的發(fā)生是內(nèi)外危險因素相互作用的結(jié)果[10-11]。品管圈是一個科學(xué)、務(wù)實(shí)的工作流程，通過完善壓瘡高?；颊哳A(yù)防管理的流程，病區(qū)形成了壓瘡高危患者規(guī)范的評估和預(yù)防方法。表1顯示，在影響壓瘡預(yù)防措施實(shí)施的主要因素中，交班不完整、觀察不到位這2個方面的累計百分比超過50%，于是科室通過優(yōu)化交接班流程，組織品管圈成員采取有效的監(jiān)控手段，制作醒目的警示標(biāo)識，設(shè)計特色的翻身工具(組合枕、下肢翻身墊等)，及時查看皮膚情況，加強(qiáng)培訓(xùn)演練，保證了措施落實(shí)到位，減少高危患者發(fā)生壓瘡的客觀因素，并通過8個月的跟蹤指導(dǎo)、督促和考核，強(qiáng)化了護(hù)士的壓瘡防范意識，主動落實(shí)防治和監(jiān)控措施，提高了壓瘡高?；颊哳A(yù)防措施的落實(shí)率。

品管圈活動的開展需要護(hù)士與醫(yī)生、臨床服務(wù)科工作人員、住院處工作人員等協(xié)調(diào)合作，梳理相關(guān)工作流程，活動前后團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)力、解決問題能力等綜合素養(yǎng)的評分均得到提升(P<0.01)。品管圈活動的開展不僅使科室護(hù)理工作質(zhì)量得到改進(jìn)，更重要的是能夠提高圈員的綜合素質(zhì)，從而促進(jìn)長效質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制的形成[12-13]。護(hù)士長定期組織繼續(xù)教育和各種護(hù)理查房，督促護(hù)士熟練掌握壓瘡評估方法并落實(shí)床旁護(hù)理，采取一系列培訓(xùn)，不僅有效提高了護(hù)士對壓瘡高危因素評估能力和壓瘡防范措施的知曉率，還提高了護(hù)士的壓瘡護(hù)理技術(shù)及臨床應(yīng)用的主動性[14-15]，實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，針對壓瘡高?；颊邔?shí)施品管圈管理，能夠更加明確、具體地落實(shí)壓瘡預(yù)防措施，降低患者入科、轉(zhuǎn)科以及護(hù)理交接班過程中因操作不規(guī)范導(dǎo)致的壓瘡，同時能標(biāo)準(zhǔn)化、制度化患者的健康教育和護(hù)的培訓(xùn)，提高壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)率。此外，品管圈活動的開展能提高科室護(hù)理人員工作積極性、主動性和創(chuàng)造性，進(jìn)一步提高科室護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。