劉 靜

(四川省骨科醫(yī)院 手術(shù)室, 四川 成都, 610041)

隨著機(jī)械化、半機(jī)械化設(shè)備和機(jī)器的應(yīng)用以及交通出行的日益增多，手外傷患者的數(shù)量近年來(lái)呈上漲趨勢(shì)。研究[1]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)手外傷發(fā)生率明顯高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，且男性傷者數(shù)量遠(yuǎn)大于女性。手外傷在急診創(chuàng)傷中占有較大比例，大部分患者需急診處理。而手的解剖結(jié)構(gòu)非常精細(xì)，動(dòng)作靈巧，急診處置的效果將直接影響手的功能及外形[2-3]。作為手外傷手術(shù)中的第一步，清創(chuàng)對(duì)后續(xù)急診處理影響較大，應(yīng)備受重視。開(kāi)放性手外傷在四川省骨科醫(yī)院急診中較為常見(jiàn)。為保證前期清創(chuàng)高效、徹底，減小護(hù)士工作量和職業(yè)暴露，本院采用了漏斗形清創(chuàng)車(chē)對(duì)急診手外傷患者進(jìn)行清創(chuàng)，效果令人滿(mǎn)意。

1 臨床資料

2018年1月—6月四川省骨科醫(yī)院共收治急診手外傷患者144例，其中男102例，女42例；年齡4～67歲，中位年齡31.70歲；受傷情況：手外傷伴肌腱損傷53例，伴神經(jīng)血管損傷4例，伴指骨、掌骨骨折33例，復(fù)合手外傷41例，輕度損傷13例。所有患者均予以漏斗形清創(chuàng)車(chē)+無(wú)菌臺(tái)上2次清創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)迅速，平均恢復(fù)時(shí)間為20.50 d，術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生。除1例左手環(huán)指?jìng)趪?yán)重污染伴血管損傷者行植皮手術(shù)外(現(xiàn)已康復(fù)出院)，其余143例均未出現(xiàn)明顯感染癥狀，患者均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

手外科創(chuàng)傷多帶有突發(fā)性和緊急性，手部豐富的神經(jīng)叢會(huì)使患者感到非常痛苦及害怕，容易使其出現(xiàn)過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)[4]。護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中除盡到詳細(xì)、清晰的告知義務(wù)外，還應(yīng)從心理上安撫患者并給予支持，主動(dòng)、熱情地與患者聊天，協(xié)助其釋放心理壓力，消除緊張、恐懼等不良情緒[5]。手術(shù)室亮度適中，噪音小，溫度應(yīng)控制在21～25 ℃，濕度以30%～60%為佳，蓋好被子，必要時(shí)用加熱吹風(fēng)機(jī)。配合醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷部位、骨折情況、神經(jīng)損傷情況、肌腱及血管損傷情況詳細(xì)檢查，準(zhǔn)確掌握后做好相應(yīng)記錄，并針對(duì)損傷情況合理確定清創(chuàng)過(guò)程[6]。此外，協(xié)助患者做好各項(xiàng)輔助檢查，如心電圖、攝片等。對(duì)于失血過(guò)多者，還應(yīng)展開(kāi)凝血、血常規(guī)和生化檢查，同時(shí)進(jìn)行血交叉試驗(yàn)和血型鑒定。

2.2 術(shù)中護(hù)理

幫助患者脫去傷側(cè)肢體外衣，充分暴露傷處，必要時(shí)用剪刀剪除遮擋衣物，過(guò)程應(yīng)輕巧、快速，同時(shí)防止患者直視傷口，避免增加心理壓力。了解患者受傷程度和飲食情況，協(xié)助麻醉師做好麻醉，一般采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生為患者綁縛止血帶。本院手術(shù)室使用的漏斗形清創(chuàng)車(chē)主體采用優(yōu)質(zhì)不銹鋼管及不銹鋼板組裝而成，表面光滑、耐腐蝕、易擦洗、不生銹，具有高耐磨、低噪音、穩(wěn)定性好等特點(diǎn)，底部有萬(wàn)向輪4只，推動(dòng)輕松靈活、無(wú)蛇行行走，且萬(wàn)向輪有鎖定裝置，能有效固定(見(jiàn)圖1)。可將漏斗形清創(chuàng)車(chē)推于患者傷側(cè)肢體外側(cè)并鎖定萬(wàn)向輪，表面覆蓋防水大單，漏斗處剪小孔，污物桶置于漏斗下，避免沖洗液飛濺；將傷側(cè)肢體外展于漏斗形清創(chuàng)車(chē)上，必要時(shí)做好相應(yīng)固定，而后進(jìn)行第1次清創(chuàng)。由于患者多因體力勞動(dòng)或交通事故受傷，手部污垢較多，故清洗時(shí)先用清創(chuàng)刷蘸取適量潔芙柔抗菌洗手液配合生理鹽水對(duì)手部大的肉眼可見(jiàn)污物進(jìn)行清洗，而后用雙氧水和安爾碘術(shù)前皮膚消毒液進(jìn)行沖洗。沖洗過(guò)程中應(yīng)注意漏斗下污物桶容積，避免污水溢出。

第1次清創(chuàng)完成后，推走漏斗形清創(chuàng)車(chē)，在桌板上按照手外科手術(shù)常規(guī)消毒方法消毒后鋪無(wú)菌巾，將患者傷側(cè)肢體展于無(wú)菌臺(tái)上進(jìn)行細(xì)致、徹底的2次清創(chuàng)，然后配合醫(yī)生進(jìn)行縫合。對(duì)漏斗形清創(chuàng)車(chē)仔細(xì)清洗、消毒，污物桶里的污物應(yīng)妥善處置，避免職業(yè)暴露。清理無(wú)菌臺(tái)，器械送供應(yīng)室滅菌后備用。清創(chuàng)過(guò)程中患者全程清醒，將麻醉及手術(shù)過(guò)程告訴患者，并說(shuō)明手術(shù)環(huán)境、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，以最大程度地消除患者顧慮，增強(qiáng)康復(fù)信心[7]。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)完成后，應(yīng)結(jié)合患者受傷及污染情況展開(kāi)感染預(yù)防治療，選擇合適的抗生素，必要時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素[8]。對(duì)患者手部包扎并固定，指尖露出，方便隨時(shí)檢查指尖彈性、血液循環(huán)及傷處溫度[9]。告知患者注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)做好隨訪及相應(yīng)記錄。

圖1 漏斗形清創(chuàng)車(chē)

3 討論

本組144例患者經(jīng)漏斗形清創(chuàng)車(chē)+無(wú)菌臺(tái)上2次清創(chuàng)，術(shù)后均恢復(fù)迅速，未見(jiàn)并發(fā)癥及明顯感染癥狀發(fā)生，提示在急診手外傷清創(chuàng)中使用漏斗形清創(chuàng)車(chē)能有效減少護(hù)士和護(hù)工工作量，減少職業(yè)暴露，同時(shí)也能降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，更快地恢復(fù)手的功能和美觀。

本研究在使用漏斗形清創(chuàng)車(chē)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)漏斗形清創(chuàng)車(chē)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使用、清洗、消毒方便，車(chē)體輕便、靈活，能有效減輕護(hù)士的工作強(qiáng)度；②使用過(guò)程中能有效避免沖洗液的飛濺，減少?zèng)_洗液暴露，不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員起到很好的防護(hù)作用，而且保證了整個(gè)清創(chuàng)區(qū)的整潔，保證了手術(shù)室的整齊、美觀；③2次清創(chuàng)更徹底，能有效減少患者的術(shù)后感染，使患者傷處更快地恢復(fù)功能和美觀；④可減少巡回工作量及術(shù)后護(hù)工的工作量。但需注意：①使用前應(yīng)檢查車(chē)體結(jié)構(gòu)是否完整堅(jiān)固，鋼板、鋼管是否變形、銹蝕，檢查萬(wàn)向輪轉(zhuǎn)動(dòng)是否靈活，鎖定裝置是否有效，如有上述現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)維修、更換；②污物桶應(yīng)大小合適，防止沖洗液飛濺，同時(shí)注意污物桶容積，避免沖洗液溢出；③使用后用2 000 mg/L含氯制劑進(jìn)行擦洗，30 min后用清水擦洗后擦干，然后存放于清潔、干燥處備用。