晁翠薇, 劉 燕, 劉秀麗, 高 蘇

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 徐州, 221002)

手術(shù)部位感染是外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥和醫(yī)院感染，可導(dǎo)致切口延遲愈合，延長患者住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。婦產(chǎn)科術(shù)后感染多為手術(shù)切口感染，由于解剖部位特殊性，若不能及時(shí)處理，會增加繼發(fā)敗血癥、宮腔感染、器官功能障礙等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，影響預(yù)后和生存質(zhì)量。婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理和控制是提升婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的重要因素[4]，分析婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素，并針對性實(shí)施預(yù)防和處理措施，有助于降低切口感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究回顧性分析了139例行腹部手術(shù)患者的臨床資料，分析切口感染發(fā)生原因并提出預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2017年9月于婦產(chǎn)科實(shí)施腹部切口手術(shù)患者139例?；颊吣挲g23～74歲，平均(46.20±7.34)歲，病程2個(gè)月～5年，平均(1.80±0.61)年；手術(shù)類型：剖宮產(chǎn)術(shù)98例，子宮切除(子宮全切或次全切)6例，子宮附件切除28例，卵巢囊腫切除5例，異位妊娠病灶清除手術(shù)2例。術(shù)后合并切口感染8例，切口感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷，合并切口感染者術(shù)后4～10 d切口處就出現(xiàn)不同程度紅腫熱痛，伴膿性分泌物溢出，11例患者伴不同程度發(fā)熱。按術(shù)后有無切口感染分為感染組8例和非感染組131例。

1.2 方法

感染確診患者手術(shù)切口分泌物涂片行細(xì)菌學(xué)檢查?；仡櫺允占颊卟v資料，包括患者一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白水平、住院時(shí)間、是否合并基礎(chǔ)疾病等；手術(shù)相關(guān)因素：手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、切口長度、術(shù)中出血量、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析切口感染與相關(guān)危險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口感染及病原菌檢查

術(shù)后合并切口感染8例，感染率為5.76%。送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)檢查結(jié)果顯示，共檢出病原菌10株，分別為銅綠假單細(xì)胞菌3(30.00%)株、金黃色葡萄球菌4(40.00%)株、大腸埃希菌2(20.00%)株和鮑氏不動桿菌1(10.00%)株。

2.2 手術(shù)切口感染單因素分析

單因素分析顯示，2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組在是否合并基礎(chǔ)疾病和預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腹部手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析

以術(shù)后切口感染為因變量，將年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、切口長度、住院時(shí)間、是否合并基礎(chǔ)疾病、是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的7個(gè)變量設(shè)為自變量，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、體質(zhì)量指數(shù)>23 kg/m2、手術(shù)時(shí)間>120 min、合并基礎(chǔ)疾病、未預(yù)防性使用抗菌藥是腹部手術(shù)術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 腹部手術(shù)切口感染多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腹部手術(shù)術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素分析

婦產(chǎn)科手術(shù)切口部位特殊，大多為下腹部切口，接近下腹部、恥骨及外陰，若手術(shù)部位微生態(tài)平衡失調(diào)、免疫功能下降，又因手術(shù)創(chuàng)傷、護(hù)理措施不當(dāng)、醫(yī)源性、外界環(huán)境、內(nèi)源性因素等影響，均可能導(dǎo)致切口感染[5-6]。盡管醫(yī)院消毒隔離措施日趨完善，醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和操作技術(shù)也得到了極大提高，但婦產(chǎn)科經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后切口感染仍然值得高度重視。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后合并切口感染8例，感染率為5.76%，略高于相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，可能和研究患者年齡分布不同有關(guān)。年齡較大的患者，其器官功能衰退，導(dǎo)致身體抵抗力較差，加之合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，增加了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。此外，陳宏等[10]研究還提示老年患者術(shù)前還可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，與病情嚴(yán)重程度、手術(shù)侵襲范圍之間存在交互關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)重視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估。除年齡>60歲和合并基礎(chǔ)疾病外，體質(zhì)量指數(shù)>23 kg/m2、手術(shù)時(shí)間>120 min、未預(yù)防性使用抗菌藥是婦產(chǎn)科經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。體質(zhì)量指數(shù)>23 kg/m2的超重或肥胖患者，因脂肪組織是相對缺血的組織，對感染有易感性[11]，且術(shù)后若縫合不當(dāng)或因不恰當(dāng)使用電刀導(dǎo)致脂肪液化，均可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。

由于手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)時(shí)間過長，手術(shù)醫(yī)生的手變得濕潤，手術(shù)范圍的環(huán)境適合細(xì)菌生長，同時(shí)切口暴露時(shí)間過長增加了與細(xì)菌接觸風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中對切口的觸摸與拉牽，進(jìn)一步加深了切口損傷。此外，手術(shù)時(shí)間延長導(dǎo)致圍術(shù)期出血量增加，術(shù)后切口清潔度較差，暴露組織出血、血腫，易受到各種外源性刺激，導(dǎo)致細(xì)菌增殖，引發(fā)感染。還有研究[13]報(bào)道，由于急診手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間相對倉促，備皮無菌操作執(zhí)行不到位，也可能增加術(shù)后切口感染。目前，對于是否預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不同觀點(diǎn)，本調(diào)查結(jié)果顯示，感染菌株以革蘭陰性菌居多，針對腹腔感染的預(yù)防性抗菌藥物的單一或聯(lián)合使用可以提高患者切口免疫力，降低感染。但抗菌藥物濫用、大劑量廣譜抗菌藥物和多聯(lián)抗菌藥物的使用會增加細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.2 護(hù)理對策

婦產(chǎn)科經(jīng)腹部手術(shù)切口感染與多種因素密切相關(guān)，應(yīng)從多個(gè)層面實(shí)施感染預(yù)防措施?；颊咭蛩胤矫妫g(shù)前應(yīng)綜合評估患者情況，尤其是合并基礎(chǔ)疾病的老年患者，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，針對原發(fā)疾病積極治療，改善患者全身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和防御功能。對于肥胖患者，術(shù)中應(yīng)慎用高頻電刀，避免反復(fù)切割組織及對脂肪組織出血點(diǎn)盲目電凝止血。縫合前仔細(xì)檢查出血點(diǎn)，縫合腹膜后生理鹽水沖洗已經(jīng)被破壞的游離脂肪顆粒。對于切口張力較大的患者，進(jìn)針部位可適當(dāng)遠(yuǎn)離切口，針距適當(dāng)放寬，以緩解切緣壓力[15]。此外，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，會導(dǎo)致患者情緒波動，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，耐心介紹疾病知識、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)等，解除患者疑慮，提高治療信心。

從手術(shù)因素角度考慮，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室管理制度，合理安排手術(shù)臺次，縮短接臺等待時(shí)間；規(guī)范手術(shù)護(hù)理路徑，嚴(yán)格術(shù)前備皮和術(shù)中皮膚消毒操作；要求手術(shù)者操作熟練，動作輕柔，盡量保護(hù)切口，減少手術(shù)暴露時(shí)間；器械護(hù)士熟悉手術(shù)操作步驟，準(zhǔn)確傳遞器械；巡回護(hù)士掌握各種線路管道連接方法。此外，手術(shù)器械的滅菌是預(yù)防術(shù)后切口感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室與消毒中心供應(yīng)室的合作，完善手術(shù)器械準(zhǔn)入、回收、分類、清洗、消毒、包裝、滅菌、監(jiān)測、儲存、發(fā)放環(huán)節(jié)[16]，進(jìn)一步提升手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量。

對于抗菌藥物使用，應(yīng)根據(jù)病原體及抗菌藥物特點(diǎn)制定。手術(shù)切口有輕微感染，即應(yīng)合理使用抗感染藥物，以有效控制感染。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)掌握婦產(chǎn)科切口感染的微生物學(xué)特點(diǎn)，抗菌藥物的藥理作用、適應(yīng)證、不良反應(yīng)以及預(yù)防性使用抗生素的使用原則[17]，合理選擇單一或聯(lián)合用藥。

醫(yī)院層面應(yīng)建立和落實(shí)有效的質(zhì)量管理體系，有利于院內(nèi)感染的預(yù)防和控制。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和無菌操作流程，科室可以通過成立感染控制小組，組織學(xué)習(xí)和交流，運(yùn)用品管圈、“5S”管理等理念，通過定期檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素并分析應(yīng)對措施，從根本上預(yù)防和控制腹部切口感染。