沈 陽 徐嘉琦 王 蕓

據(jù)國際統(tǒng)計局資料顯示，截止2015年國內(nèi)年齡大于65歲人口數(shù)量為1.43億，占全國總人口的10.4%，與此同時我國人口老齡化年增長速率為3.3%，為全世界最快[1]。吞咽功能障礙是老年群體較為常見的疾病種類，多是因為機體功能逐漸衰退，口腔、咽喉和食管部位的退行性改變所致。老年吞咽障礙患者的生活大都無法自理，不僅嚴重影響自己的生活質(zhì)量，還會給家庭和社會帶來巨大負擔[2]。目前吞咽障礙尚無確切治療手段，主要通科學膳食管理逐漸改善吞咽功能。本文則主要探究分級膳食管理方法對老年吞咽障礙患者的影響價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次實驗選取對象均是我院自2016年3月至2017年3月間收治的老年吞咽障礙患者，抽選其中90例采用數(shù)字隨機法分成兩組，對照組45例，男女比例為30:15，年齡介于60～73歲間，平均為(66.8±2.2)歲，病程為20～68天，平均為(34.6±4.2)天，基礎疾?。喝毖阅X卒中33例，出血性腦卒中12例。觀察組45例，男女比例為28:17，年齡介于61～75歲間，平均為(67.2±2.5)歲，病程為21～70天，平均為(35.0±4.4)天，基礎疾?。喝毖阅X卒中29例，出血性腦卒中16例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準 ①納入標準：入選患者年齡均≥60歲，符合第4屆全國腦血管疾病學術會議制定的《腦卒中患者吞咽障礙診斷標準》相關內(nèi)容；行標準吞咽功能評價量表(SSA)評估評分≥18分者(SSA量表總分為46分，超過18分則為吞咽困難)；對本次實驗知情且愿意簽署實驗授權書者；可與醫(yī)護人員正常交流的患者。②排除標準：意識不清醒的患者，合并咽喉惡性腫瘤患者，伴有感染性疾病者，護理依從性較差的患者等[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組實施常規(guī)膳食干預：(1)飲食指導。依據(jù)飲水實驗，輕度吞咽障礙患者僅指導食用何種食物，如流質(zhì)或半流質(zhì)食物，在用餐時進行監(jiān)護。中重度患者則應針對性強化訓練，比如閉眼、皺眉、微笑、伸舌頭，以鍛煉患者面部、口腔等肌力。攝食訓練時先從流質(zhì)、膠凍食物逐漸過渡，進食前讓患者盡量保持軀干后傾、輕度曲頸，降低誤吸的概率。(2)康復指導。①鼻飼：重度吞咽障礙者則采用鼻飼營養(yǎng)支持，一般在患者發(fā)病后約48小時鼻飼，鼻飼時抬高體位，讓患者的頭和軀干處于高位，可以有效降低誤吸和食物逆流。注意鼻飼管更換頻率為1周/次。②攝食體位選擇：用餐時身體坐直，頭略前傾，坐位困難者則30°仰臥，進食時將頭偏向麻痹側，食物能夠繞開喉前從而避免食物漏出。進食后半小時內(nèi)盡量保持半臥位，不要平躺或運動，避免食物反流。③攝食過程護理：注意攝入一口量和禁食速度，健康成人的一口量約為20ml，吞咽障礙患者每次進食必須少于一口量，然后根據(jù)其吞咽反射功能恢復逐漸增加，禁食速度盡量放緩，給患者重組的咀嚼和吞咽的時間，確?？谥袩o殘留。(3)健康教育。住院期間醫(yī)護人員需適時向患者、家屬進行飲食宣教，如進食體位選擇，食物種類、進食量等，告知患者及家屬誤吸和營養(yǎng)不良的危害。

1.3.2 觀察組患者在常規(guī)膳食干預的基礎上實施分級膳食管理?；趪H吞咽功能障礙患者膳食標準化委員會(IDDSI)制定的膳食分類標準進行分級膳食管理，依據(jù)SSA量表評分將吞咽障礙患者分為4個等級，18～25分間者初始則攝入液態(tài)-中度稠食物，逐漸向細泥型-高度稠、稀餡型、軟質(zhì)型及一口量、常規(guī)型食物過渡。26～32分間患者初始攝入稍微稠，逐漸向液態(tài)型-中度稠過渡；33～39分間患者初始攝入食物類型為輕微稠，逐漸向稍微稠、液態(tài)型-中度稠過渡；40～46分的患者初始攝入食物類型為稀薄型，逐漸向輕微稠、稍微稠過渡，最后根據(jù)患者恢復情況逐漸過渡至常規(guī)食物。

1.4 觀察指標 ①吞咽功能評價[4]：分別在護理前后使用洼田飲水實驗對兩組患者的吞咽功能改善效果進行評估，分為1～5分5個等級：1分，即一次性咽下30ml溫水，無嗆咳；2分，≥2次咽下30ml溫水，無嗆咳；3分，可一次性咽下30ml溫水，伴有嗆咳；4分，連續(xù)2次咽下伴有嗆咳；無法將30ml溫水咽下，嗆咳嚴重。②生活質(zhì)量評價：分別在干預前后使用SF-36量表對患者的生活質(zhì)量進行評估，從生理功能、軀體疼痛、生理職能、活動、總體健康、精神健康、情感職能和社會功能8個維度進行評估，每個維度滿分均為100分，得分越高表示該項功能越好，總平均分=(生理功能+軀體疼痛+……+社會功能)評分/8[5]。③記錄兩組患者干預期間發(fā)熱、肺部感染發(fā)生率。

2.結果

2.1 兩組患者干預前后吞咽功能評分對比 干預前兩組患者吞咽功能評分基本在4分左右，干預后觀察組評分下降幅度遠高于對照組，詳見表1所示。

表1 兩組患者干預前后吞咽功能評分比較[例(%)]

2.2 干預前后生活質(zhì)量變化情況 干預前兩組患者SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義，干預后觀察組患者SF-36總平均分顯著高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2所示。

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量評分差異(分)

2.3 干預期間兩組患者發(fā)熱、肺部感染情況 護理期間兩組患者發(fā)熱率無顯著差異，觀察組肺部感染率均顯著低于觀察組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義，詳見表3所示。

3.討論

吞咽障礙是下頜、雙唇、舌等器官結構、功能受損，致使無法正常將食物輸送到胃內(nèi)的病癥。吞咽障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，由于大腦在短時間內(nèi)缺血、缺氧，促使舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)產(chǎn)生核(下)性損傷，繼而對患者的吞咽中樞造成損傷引發(fā)吞咽功能異常[6,7]。吞咽障礙多為自行恢復，但是恢復時間緩慢不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能誘發(fā)誤吸和營養(yǎng)不良等繼發(fā)癥，通過科學的護理措施能夠促進吞咽功能的改善，以提升患者的生活質(zhì)量[8]。

表3 兩組患者發(fā)熱、肺部感染情況[例(%)]

我院針對該類患者采用分級膳食管理護理方案，依據(jù)IDDSI制定的吞咽困難患者膳食分類標準以及SSA量表吞咽障礙分級情況對患者實施膳食管理。IDDSI制定的膳食分類標準將食物分為固體食物和液體食物兩種類型，然后再細分為8種類型，即稀薄類食物、輕微稠類、稍微稠類、液態(tài)型-中度稠、細泥型-高度稠、細餡型、軟質(zhì)型-一口量和常規(guī)食物。根據(jù)患者SSA評分情況來確定其吞咽障礙程度，分為4個級別進行分級膳食管理。結果顯示，干預后觀察組患者吞咽障礙評分、生活質(zhì)量改善效果均顯著優(yōu)于對照組，說明分級膳食管理方案更適用于吞咽障礙患者的康復。從表3可以看出，觀察組患者肺部感染率遠低于對照組，表明分級膳食管理能夠降低誤吸情況，進而避免肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，在老年吞咽障礙患者護理中使用分級膳食管理方案可促進吞咽功能的恢復，提升患者的生活質(zhì)量和治療的安全性。