文 莉

長期臥床老年患者的日?；顒?、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等方面的需求不斷加強，相應(yīng)的對療養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量要求不斷提升。主要照護(hù)者的護(hù)理水平是影響患者康復(fù)速度、生活質(zhì)量的關(guān)鍵，但是醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)理人員其受教育程度、專業(yè)水平參差不齊，對于護(hù)理相關(guān)知識的了解程度也存在較大差異[1]。國家衛(wèi)生部在中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃中指出：“需大力發(fā)展為老服務(wù)志愿者隊伍和社會工作者隊伍”，為了響應(yīng)國家號召我院在老年長期臥床患者照護(hù)者開展體位轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)效果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 抽選自2016年2月至2017年2月間住院且長期臥床患者70例，男性患者32例，女性38例，年齡在72～83歲間，平均為(79.6±2.2)歲，臥床時間在6～10個月間，平均為(7.3±0.5)個月，慢性肺疾病12例(17.14%)、內(nèi)分泌疾病15例(21.43%)、腦血管疾病27例(38.57%)、惡性腫瘤7例(10.0%)，其他患者19例(27.14%)；合并2種或以上患者10例。主要照護(hù)者40名，均為女性，年齡在26～42歲間，平均為(35.9±2.7)歲，文化程度：大專及以上6名、高中18名、初中及以下16名；護(hù)齡在2～14年間，平均為(7.2±1.6)年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臥床時間超過6個月的患者，②經(jīng)康復(fù)治療后無法離床的患者，③年齡≥60歲的患者，④患者及家屬對臨床研究知情且自愿參與者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重性骨折患者，交流溝通障礙患者，伴有精神性疾病患者，臨終患者等。(3)照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：愿意承擔(dān)患者治療期間生活起居照護(hù)者，包括患者家屬、義工等，溝通能力強、學(xué)習(xí)能力強，具備閱讀和聽說能力，自愿進(jìn)行本次臨床研究者[2]。

1.3 方法 (1)建立培訓(xùn)小組。由3～4名中級以上職稱護(hù)士、康復(fù)技師組間培訓(xùn)小組，小組組長需經(jīng)德國Bobath體位轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)的主管護(hù)師，每次培訓(xùn)的人數(shù)為10～15人，每周2學(xué)時。每學(xué)時60分鐘，共培訓(xùn)4個學(xué)時。(2)培訓(xùn)流程：第1～4學(xué)時前30分鐘主要由培訓(xùn)師講解體位轉(zhuǎn)移技術(shù)的操作要點、步驟；后30分鐘則專門指導(dǎo)照護(hù)者進(jìn)行互相實踐練習(xí)，針對性進(jìn)行糾正和指導(dǎo)。4學(xué)時培訓(xùn)結(jié)束后，培訓(xùn)師指導(dǎo)照護(hù)者完成整個連貫的體位轉(zhuǎn)移過程，所有參加培訓(xùn)的照護(hù)者必須經(jīng)培訓(xùn)師審核合格后方可在護(hù)理中采用該項服務(wù)技術(shù)。(3)培訓(xùn)內(nèi)容：①床上平臥位轉(zhuǎn)移至輪椅體位轉(zhuǎn)移：分為3個步驟，第一步，床上翻身側(cè)臥位?；颊叱跏俭w位為平臥位，照護(hù)者站于患者左側(cè)，將患者左上肢橫于胸前，左下肢跨過右下肢，左腳放置于右側(cè)床面。護(hù)照護(hù)者一只手放在患者左側(cè)腰下部，另一只手置于左側(cè)髖部下側(cè)，腹部緊挨床沿支撐，用力向上推動患者髖部最終調(diào)整為右側(cè)臥位。第二步，臥位至坐位。起始動作為患者右側(cè)臥位，兩膝屈曲。照護(hù)者先將患者雙腿放于床邊，然后一手托著位于下方的腋下或肩部， 另一手按著患者位于上方的骨盆或兩膝后方，請患者配合做向上側(cè)屈頭動作。護(hù)士抬起患者下方的肩部，以骨盆為樞紐轉(zhuǎn)移成坐位。第三步，床-輪椅轉(zhuǎn)移。起始動作為患者坐于右側(cè)床邊，雙足平放于地面上。輪椅置于床尾，與床成 45°角，制動，近床側(cè)腳踏板向上抬起。照護(hù)者面向患者站立，雙膝微屈，腰背挺直，半蹲位，用自己的雙腳和雙膝抵住患者的雙腳和雙膝的外側(cè)，雙手抱住患者的臀部，同時患者軀干向前傾，將下頦抵在照護(hù)者的一側(cè)肩部。用力將患者向上提起，呈站立位，然后將患者的重心前移至其腳上，直至患者的臀部離開床面。引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)身坐于輪椅上。轉(zhuǎn)移過程中，當(dāng)患者處于站立位時，照護(hù)者僅需通過控制患者的胸椎、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、骨盆等關(guān)鍵點：雙腳和雙膝抵住患者的雙腳和雙膝的外側(cè)，雙手抱住患者的臀部，用身體抵住患者的胸椎，便可促進(jìn)患者的站立位平衡，而不需要施加大于患者體重的向上的力使患者處于站立位。②良肢位擺放：患者坐于輪椅上，在下背部方式軟墊，讓其上身直立狀態(tài)，注意不要讓肘關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重，前臂、受用軟墊進(jìn)行支撐，手指均可以保持自然伸展?fàn)顟B(tài)(以免過度屈曲)。將雙腳平放與輪椅踏板上，并在下肢外側(cè)放置軟枕，約束雙腿、雙足外旋。良肢位擺放能夠緩解上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)照護(hù)者護(hù)理水平評價，分別從護(hù)理相關(guān)理論知識掌握程度、護(hù)理臨床技能兩個維度進(jìn)行評估：1)護(hù)理知識掌握程度使用自制體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知識問卷進(jìn)行評價，分別從體位轉(zhuǎn)移前準(zhǔn)備工作、體位轉(zhuǎn)移的步驟、體位轉(zhuǎn)移注意事項、肢體擺放4個維度進(jìn)行評估，完全掌握即所有問題均準(zhǔn)確回答，基本掌握即每個維度問題回答正確率在90%～99%間，部分掌握即每個維度問題回答正確率80%～89%，未掌握即回答正確率不足80%，掌握度=(完全掌握+基本掌握)/總?cè)藬?shù)%[3]。2)體位轉(zhuǎn)移護(hù)理水平評價：①體位轉(zhuǎn)移技能，使用護(hù)士轉(zhuǎn)移技術(shù)直接評價量表(DINO)對照護(hù)者培訓(xùn)前后的體位轉(zhuǎn)移技能進(jìn)行評估，從體位轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備、執(zhí)行和結(jié)果3個階段進(jìn)行評估，共16個條目，總得分在0～1之間，越高則表示技能水平越高[4]。②體位轉(zhuǎn)移強度評價，使用自我感知運動強度評價法(RPE)進(jìn)行評估，從主要照護(hù)者操作時的心跳、排汗、呼吸、肌肉疲勞等方面評價強度，評分范圍為0～10分，得分越高表示強度越大[5]。(2)體位轉(zhuǎn)移期間患者感受評價：①患者安全感，采用兩極評分法，-3為極度不安全，-2為較不安全，-1略不安全，1分為略安全，2分感覺安全，3分非常安全。②患者舒適感，評價方法同患者安全感評價標(biāo)準(zhǔn)，即使用兩極評分法，-3為極度不舒服，-2為較不舒適，-1略不舒適，1分為略舒適，2分感覺舒適，3分非常舒適。(3)患者對體位轉(zhuǎn)移護(hù)理滿意度評價:使用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分別從舒適度、安全感、護(hù)理等待、護(hù)理態(tài)度等維度進(jìn)行評估，滿分為100分，85～100分為非常滿意，70～84分為滿意，<70 分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)[6]。

2.結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后主要照護(hù)者體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知識知曉情況對比 培訓(xùn)前主要照護(hù)者體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知識知曉率僅為25.0%，培訓(xùn)后主要照護(hù)者的體位轉(zhuǎn)移先關(guān)知識知曉率提升至85.0%，詳見表1所示。

表1 培訓(xùn)前后主要照護(hù)者體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知識知曉情況對比[例(%)]

2.2 培訓(xùn)前后主要照護(hù)者護(hù)理水平的提升 培訓(xùn)后主要照護(hù)者的體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、體位轉(zhuǎn)移強度、護(hù)理舒適度評分均優(yōu)于培訓(xùn)前，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

表2 培訓(xùn)前后主要照護(hù)者護(hù)理水平的提升對比(分)

2.3 培訓(xùn)前后患者感受變化 培訓(xùn)后患者的舒適感、安全感評分均明顯提高，前后數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3所示。)

表3 培訓(xùn)前后患者感受的變化(分)

2.4 培訓(xùn)前后患者對護(hù)理滿意度評價 培訓(xùn)前患者對主要照護(hù)者滿意度為65.71%(46例)，培訓(xùn)后提升至95.71%(67例)，χ2=20.236，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.討論

老年長期臥床患者身體、心理大都較為脆弱，但是在日常照護(hù)中照護(hù)者在接收、轉(zhuǎn)運等活動時均要移動患者，缺乏技巧行體位轉(zhuǎn)移不僅會增加護(hù)士患腰背痛的概率，還容易因為操作不當(dāng)導(dǎo)致患者跌落、擦傷等不良事件。鑒于此，對主要照護(hù)者進(jìn)行科學(xué)的體位轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)變得更加必要和關(guān)鍵[7，8]。

在整個體位調(diào)整和轉(zhuǎn)移的過程中主要照護(hù)者應(yīng)與患者密切配合，主要照護(hù)者應(yīng)該將力作用于患者軀干、肢體的特定部位，通過控制這些部位來抑制患者的異常肌張力和異常運動模式，促發(fā)或引入正常的運動模式，使患者的身體建立并保持正常的對線關(guān)系，患肢負(fù)重，從而達(dá)到省力的效果。本次實驗對比了主要照護(hù)者培訓(xùn)前后對體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知道了解情況、體位轉(zhuǎn)移技能評分變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后照護(hù)者對體位轉(zhuǎn)移相關(guān)知識的了解程度明顯提升，此外在體位轉(zhuǎn)移護(hù)理技能和強度方面也均有大幅提升。主要的原因在于，在對主要照護(hù)者實施體位轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)后，照護(hù)者可以系統(tǒng)學(xué)習(xí)專業(yè)的體位移動技巧、操作要點等注意事項，隨著臨床實踐和不斷的練習(xí)，零散的知識點和技巧逐漸融合成一個學(xué)科體系存在于腦海中，加深了對體位轉(zhuǎn)移護(hù)理知識的理解。與此同時在長期的臨床實踐中，理論和實踐應(yīng)用相結(jié)合可以讓護(hù)理技能更加熟練，護(hù)理強度方面也逐漸得到改善。

患者的主觀感受、對照護(hù)者的護(hù)理滿意度能夠從側(cè)面反映照護(hù)者護(hù)理能力水平，本次實驗對70例患者主觀感受、護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后照護(hù)者在進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移護(hù)理時患者安全感、舒適感均為正數(shù)，患者對護(hù)理滿意度提升至95.0%。主要的原因在于，系統(tǒng)的技能培訓(xùn)讓主要照護(hù)者更好的勝任患者的照護(hù)工作，降低了在體位轉(zhuǎn)移過程出現(xiàn)的用力過度、牽拉疼痛等現(xiàn)象，讓患者舒適感增強，相應(yīng)的患者對照護(hù)者的護(hù)理服務(wù)滿意度逐漸提升。

綜上所述，老年長期臥床患者主要照護(hù)者實施體位轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓(xùn)能夠提升護(hù)理水平，同時可提升患者的感受，值得推廣。