王 珊 王昭昭

冠心病在全世界的發(fā)病率正在上升，據(jù)估計(jì)，到2020年，冠心病仍將是導(dǎo)致死亡和殘疾的第一大原因[1]。冠心病危險(xiǎn)因素的流行需要有效的措施來識別和治療高危人群，高血壓、血脂異常、肥胖、缺乏體育活動(dòng)、易怒、敵對和社會孤立等危險(xiǎn)因素繼續(xù)增加，如何實(shí)施成功的方法來管理這些危險(xiǎn)因素，對臨床實(shí)踐和研究者提出了挑戰(zhàn)。心臟康復(fù)[2]是一項(xiàng)全面的干預(yù)措施，以促進(jìn)健康的生活方式，并延遲或逆轉(zhuǎn)心血管疾病的進(jìn)展，減少心血管事件的發(fā)生，提高患者生活及生存質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月在我科確診為冠心病行冠脈支架植入術(shù)患者100例，年齡在61～85周歲之間，平均年齡67歲，男性62例，女性38例，根據(jù)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)與常規(guī)護(hù)理按隨機(jī)分組分為干預(yù)組與對照組。干預(yù)組50例，男性32例，女性18例；年齡62～84.5歲，平均年齡71.8歲；文化程度：大學(xué)及以上5例，高中12例，小學(xué)及初中25例，文盲8例。對照組50例，男性30例，女性20例；年齡61～83歲，平均年齡70.5歲；文化程度：大學(xué)及以上4例，高中14例，小學(xué)及初中22例，文盲10例。兩組患者年齡、性別、文化程度、病程、病情等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 干預(yù)組50例患者除行常規(guī)護(hù)理外再給予個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，對照組50例患者給予常規(guī)護(hù)理，對納入的患者進(jìn)行為期一年的隨訪調(diào)查，測量每月血壓控制水平、檢測血脂有無異常、體重指數(shù)的控制。心臟康復(fù)的目標(biāo)明確，但方式不是一成不變，具體內(nèi)容包括：改變生活方式，身心健康，循證用藥，評估與改善生活質(zhì)量和職業(yè)康復(fù)[3]。胡大一教授將其形象比喻為“4S店模式”集預(yù)防、治療、康復(fù)、全程關(guān)照的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)模式。

干預(yù)組患者住院期間由責(zé)任護(hù)士行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，包括最新膳食指南解讀、睡眠管理、雙心護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、自我救護(hù)、隨訪制定等。具體個(gè)性化護(hù)理干預(yù)如下：

1.2.1 2015～2020美國膳食指南解讀：①終身遵循健康的飲食模式；②重視多樣化，營養(yǎng)密度和量；③限制添加糖，飽和脂肪酸的供能，減少鈉的攝入；④轉(zhuǎn)向選擇更健康的食物和飲料；⑤全民支持健康飲食模式。該版指南側(cè)重推薦健康的飲食模式，包括多攝入蔬菜、水果、全谷類、低脂奶制品、堅(jiān)果及海產(chǎn)品，減少紅肉和加工肉制品、含糖飲料、鹽和精致碳水化合物的攝入，強(qiáng)調(diào)脂肪的種類選擇比限制攝入總量更為重要，取消了膽固醇的攝入上限。強(qiáng)調(diào)用高營養(yǎng)密度的食物取代不健康的選擇，并強(qiáng)調(diào)各行業(yè)多層面進(jìn)行改變，以創(chuàng)造一個(gè)有利于居民選擇健康飲食的社會生態(tài)環(huán)境。

1.2.2 睡眠管理：老年冠心病患者容易失眠，長期以往會給患者增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者保持正確而規(guī)律的作息時(shí)間，睡覺姿勢宜取頭高腳低平臥位或者是右側(cè)臥位。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天午睡維持半小時(shí)。急救藥盒放于患者床頭，以備急用。輕度睡眠障礙患者可以通過睡前飲熱牛奶、熱水泡腳、深呼吸放松冥想等方法，中度及重度睡眠障礙患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用助于睡眠的藥物。

1.2.3 雙心護(hù)理：對觀察組患者進(jìn)行醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)[4]問卷調(diào)查，根據(jù)評分可以初步判斷患者情緒，針對患者感知的心理狀態(tài)可以顯著提高患者對疾病的正確認(rèn)識。告知患者要控制和調(diào)節(jié)自己的情緒，保持愉悅的心情，避免不良情緒的危害。應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬形成這樣一種理念，即將疾病危機(jī)當(dāng)作一個(gè)軀體-心理-精神發(fā)展的機(jī)會，視危機(jī)為一個(gè)導(dǎo)向更樂觀的思想，應(yīng)幫助患者及家屬管理健康危機(jī)，并做好迎接二級預(yù)防[5]挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備。為患者提供個(gè)性化的咨詢指導(dǎo)以及教育。提供一個(gè)支持性的康復(fù)環(huán)境，提高患者及家屬的社會支持程度，對經(jīng)歷明顯的創(chuàng)傷后緊張、焦慮、抑郁或有敵意的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診去接受進(jìn)一步的心理評價(jià)與治療。

1.2.4 標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療：目前一些研究表明強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療可與再血管化治療同效。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療是指，患者依據(jù)指南接受標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療，包括他汀類藥物、抗血小板治療、抗缺血藥物治療，作為標(biāo)準(zhǔn)的二級預(yù)防治療還應(yīng)加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識抗血小板、擴(kuò)冠、調(diào)脂等藥物知識，并詳細(xì)講解各類藥物用法與注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可隨意增減藥物，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)按醫(yī)囑進(jìn)行藥物調(diào)整。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)：運(yùn)動(dòng)是康復(fù)程序的核心部分，20世紀(jì)70年代以來，運(yùn)動(dòng)療法在心臟康復(fù)中的作用逐漸被認(rèn)識和接受[6]。近年來，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有益性和安全性已為大量研究所證實(shí)。①運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周3～5天，最好每周7天，每天進(jìn)行。抗阻運(yùn)動(dòng)，柔韌性運(yùn)動(dòng)每周2～3天，至少間隔1天。②運(yùn)動(dòng)形式：有氧運(yùn)動(dòng)：行走，慢跑，游泳，騎自行車(為主)。抗阻運(yùn)動(dòng)：靜力訓(xùn)練和負(fù)重等。③運(yùn)動(dòng)時(shí)間：最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間：30～60分鐘每天，剛發(fā)生心血管事件者：10分鐘每天開始，逐漸增加，最好達(dá)最佳時(shí)間。④停止運(yùn)動(dòng)指征：運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛、有放射至臂部、背部的疼痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、惡心嘔吐、脈搏不規(guī)律，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)。停止運(yùn)動(dòng)后如上述癥狀仍然持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6分鐘后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。

1.2.6 自我救護(hù):讓患者主動(dòng)重視冠心病危險(xiǎn)因素[7]的綜合防治，識別常見危險(xiǎn)因素的先兆，出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時(shí)立即平躺，持續(xù)每隔5分鐘含服硝酸甘油2片，仍未緩解時(shí)立即撥打120就醫(yī)，避免錯(cuò)過心肌梗死救治的黃金時(shí)間，減少心血管不良事件的發(fā)生。

1.2.7 建立隨訪制度：出院后第1個(gè)月內(nèi)通過電話了解患者情況，督促飲食、運(yùn)動(dòng)，有無按時(shí)服藥以及有無藥物不良反應(yīng)，給予強(qiáng)化指導(dǎo)。并預(yù)約復(fù)診時(shí)間，了解患者用藥依從性，有無藥物不良反應(yīng)及相關(guān)指標(biāo)的控制情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者2016年1月至2017年1月為期1年的血壓控制水平、血脂指標(biāo)監(jiān)測、體重指數(shù)控制等，各項(xiàng)可干預(yù)指標(biāo)的波動(dòng)范圍。觀察兩組患者在飲食依從性、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性遵從的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對干預(yù)組和對照組兩組患者所調(diào)查的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，對比兩組患者飲食依從性、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性。

2.結(jié)果

干預(yù)組經(jīng)過個(gè)性化護(hù)理干預(yù)后，患者飲食、運(yùn)動(dòng)及服藥依從性明顯提升，延遲或逆轉(zhuǎn)了心血管疾病的進(jìn)展，提高患者生活及生存質(zhì)量。

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓，血脂，BMI等指標(biāo)的比較

表2 兩組患者干預(yù)前后飲食依從性、服藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性的比較

3.討論

心血管病的社區(qū)防治已經(jīng)由點(diǎn)及面向政府主導(dǎo)的多部門合作、全社會參與的綜合防治方向發(fā)展[8]。心血管疾病患者治療前期預(yù)防，治療中期有效干預(yù)，治療后期的管理模式逐步形成。但我國建立的醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)體制還停留在嘗試階段[9]，所以說心臟康復(fù)應(yīng)該納入慢病管理[10]的必要環(huán)節(jié)，應(yīng)該是醫(yī)護(hù)人員、患者、患者家庭、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員共同參與的管理過程。本研究在實(shí)施過程中，通過專業(yè)的護(hù)理人員進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，為患者提供相關(guān)的疾病知識，使患者理解遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、良好的生活方式、合適的運(yùn)動(dòng)鍛煉、定期復(fù)查、自我監(jiān)測等在疾病的康復(fù)中起著重要作用，消除患者對疾病認(rèn)識的誤區(qū)，提高患者慢病自我管理能力,減少心血管事件的發(fā)生。

全球冠心病的流行已經(jīng)營造了一二級預(yù)防得到極大關(guān)注的氛圍，這些干預(yù)的未來有賴于基于循證的臨床實(shí)踐指南的有效實(shí)施。通過心臟康復(fù)項(xiàng)目進(jìn)行個(gè)案管理是多重危險(xiǎn)因素降低的奠基石，發(fā)展和改進(jìn)生活方式個(gè)性化護(hù)理干預(yù)的技巧，不僅是實(shí)施個(gè)案管理的有效環(huán)節(jié)，而且?guī)椭颊咝呐K康復(fù)，以努力達(dá)到危險(xiǎn)降低的目標(biāo)。

心臟康復(fù)屬于醫(yī)療服務(wù)的衍生，由醫(yī)院來進(jìn)行的優(yōu)勢是直接結(jié)合電子病歷使患者獲得醫(yī)護(hù)人員建議，而且更容易依從遵醫(yī)行為。同時(shí)值得我們深思的是，我國冠心病病患者基數(shù)大，且老齡化的加速發(fā)病率持續(xù)升高，長期持續(xù)用藥，定期復(fù)查，定期監(jiān)測數(shù)據(jù)體征及飲食生活方式調(diào)節(jié)的需求決定了互聯(lián)網(wǎng)化的發(fā)展。相信未來隨著技術(shù)的革新，產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和患者認(rèn)識的加深，將使得心臟康復(fù)的實(shí)施更加完善和健全，為全民提供一個(gè)高效能的醫(yī)學(xué)康復(fù)及慢病管理新模式，將使全民受益。