黎月琴 孫 晴 宋 琪 徐 婧 劉耀平 郭小妹

腦卒中恢復(fù)期患者的康復(fù)情況是影響其預(yù)后及生活質(zhì)量的重要因素。通過健康教育可提高腦卒中恢復(fù)期患者的自我效能，使其盡早恢復(fù)全部或部分生活自理能力，增強重返家庭、社會的信心，有效提高生活質(zhì)量[1]。品管圈作為一種常用、有效的質(zhì)量控制方法，已有多項研究將其引入到腦卒中患者康復(fù)護(hù)理健康教育中，顯示其在提高患者相關(guān)知識知曉率、掌握程度、護(hù)理滿意度方面具有一定優(yōu)勢。但單個研究缺乏全面性，且對于結(jié)局指標(biāo)的影響程度也存在差異[2]。本文采用Meta分析方法，收集現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)，旨在系統(tǒng)評價品管圈對腦卒中康復(fù)護(hù)理健康教育中的應(yīng)用效果，為康復(fù)護(hù)理健康教育的臨床工作提供循證依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機對照試驗和非隨機對照試驗；②文獻(xiàn)類型：中文和英文文獻(xiàn)；③研究對象：年齡≥18歲的腦卒中患者；④干預(yù)措施：試驗組采用品管圈原理方法進(jìn)行患者的健康教育；對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行患者的健康教育；⑤結(jié)局指標(biāo)：比較兩組患者健康教育內(nèi)容的知曉率以及對護(hù)理工作的滿意度；⑥若有重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，則選擇信息最完備，或者最新的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議論文等非正規(guī)期刊發(fā)表文獻(xiàn)；②干預(yù)措施表達(dá)不清楚；③報告數(shù)據(jù)不完整、且無法獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國維普全文數(shù)據(jù)庫；外文數(shù)據(jù)庫包括：Pubmed、Cochrane Library、EMBASE。檢索時限均從建庫至2017年12月31日。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索，中文檢索詞為(卒中OR中風(fēng))AND(品管圈OR戴明環(huán))AND(健康教育OR健康指導(dǎo))；英文檢索詞：“stroke”AND(“quality control circle”O(jiān)R“QCC”O(jiān)R“PDCA”)AND(“health education”O(jiān)R“health guidance”)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 應(yīng)用中英文檢索式，分別進(jìn)行電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索。根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，首先，由兩名研究人員獨立進(jìn)行文獻(xiàn)摘要閱讀，對符合條件的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并追蹤檢索其參考文獻(xiàn)，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)最終納入分析。對有異議的文獻(xiàn)，則采用第三名研究人員進(jìn)行仲裁。最后按照自行設(shè)計的文獻(xiàn)資料表(表1)提取品管圈周期、研究對象相關(guān)信息(納排標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、分組方法、結(jié)局指標(biāo))，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。

1.4 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由兩名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨立完成，分別采用Jadad量表評價隨機對照研究，MINORS評價非隨機對照研究，如有分歧，則由第三名研究人員進(jìn)行獨立評價后，共同討論，確定文獻(xiàn)質(zhì)量等級。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，首先檢驗各個研究資料是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%則認(rèn)為同質(zhì)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1，I2>50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)，選擇隨機效應(yīng)模型。

2.結(jié)果

2.1 納入研究文獻(xiàn)一般情況 初檢獲得文獻(xiàn)34篇，其中CNKI7篇、萬方數(shù)據(jù)庫15篇、維普數(shù)據(jù)庫11篇、EMbase0篇、Pubmed0篇、Cochrane1篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)8篇，再按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，排除文獻(xiàn)9篇，其中與主題不相關(guān)6篇、會議論文1篇、綜述或meta分析1篇、重復(fù)報道1篇。兩名研究者閱讀全文后初篩17篇，排除研究6篇，其中無法獲得全文1篇、研究對象不符1篇、干預(yù)措施或數(shù)據(jù)不完整3篇、結(jié)局指標(biāo)不符1篇。復(fù)篩納入文獻(xiàn)9篇，其中分歧文獻(xiàn)2篇，經(jīng)第三人仲裁和小組討論后最終納入11篇，其中，非隨機對照研究9篇、隨機對照研究2篇。文獻(xiàn)納入過程如圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究品管圈周期樣本量分組方法結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評價劉瓊芳[3]201118個月QCC112例non-QC112例非隨機對照試驗 健康教育內(nèi)容掌握情況、日常生活能力恢復(fù)情況MINORS評分12劉冬梅[4]等201212個月QCC120例non-QC120例非隨機對照試驗 知識的知曉率、健康理念形成情況、健康生活方式形成情況MINORS評分14郭曉蓮[5]等201410個月QCC80例non-QCC80例非隨機對照試驗 健康教育的知曉率,圈員的品管圈手法掌握程度、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心、責(zé)任榮譽MINORS評分12潘少芬[6]等20144個月QCC50例non-QC50例非隨機對照試驗 健康教育知曉率、護(hù)理滿意率MINORS評分11鄭海霞[7]等201611個月QCC63例non-QC63例非隨機對照試驗 護(hù)理的滿意度、健康知識掌握度、依從性MINORS評分12

續(xù)表1

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 QCC對腦卒中患者健康教育知曉率的干預(yù)效果：有6篇研究將知曉率作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗P<0.01，I2=83%，所以采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖2)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.51，P<0.001)[RR=0.21，95%CI(0.09～0.51)]。結(jié)果顯示:QCC能夠提高腦卒中患者健康教育的知曉率。

圖2 QCC對腦卒中患者健康教育知曉率的影響

2.2.2 QCC對腦卒中患者護(hù)理工作滿意度的干預(yù)效果：有7篇研究將護(hù)理工作滿意度作為結(jié)局指標(biāo)。同質(zhì)性檢驗P=0.006，I2=67%，所以采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖3)，合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=8.39，P<0.001)[RR=0.24，95%CI(0.17～0.33)]。結(jié)果顯示:QCC能夠提高腦卒中患者對于護(hù)理工作的滿意度。

圖3 QCC對腦卒中患者健康教育護(hù)理工作滿意度的影響

3.討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量 本文納入的11篇研究中，共有2篇隨機對照試驗，9篇非隨機對照試驗。2篇隨機對照試驗Jadad評分均為1分，其都提及“隨機”但未描述具體的隨機方法；未實行雙盲或未提及“雙盲”；未提及樣本的失訪退出情況。9篇非隨機對照試驗應(yīng)用總分24分的MINORS評價條目進(jìn)行質(zhì)量評價，得分在10～15分。顯示相關(guān)研究整體質(zhì)量水平不高，主要體現(xiàn)在普遍缺乏納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；終點指標(biāo)評價的客觀性不足；沒有估算樣本量相關(guān)信息；無比較組間基線水平信息等。

3.2 QCC可提高腦卒中患者健康教育知曉率 本研究通過QCC對腦卒中患者健康教育知曉率的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，合并效應(yīng)顯示QCC能夠顯著提高腦卒中患者健康教育的知曉率。其原因可能與QCC作為先進(jìn)的工作質(zhì)量管理工具，能夠有效提升工作效率及工作質(zhì)量有關(guān)。QCC強調(diào)團隊動員、全員參與，讓員工自覺地參與活動，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[14]。孫莉等[15]認(rèn)為：QCC活動能提高護(hù)理人員參與管理意識和護(hù)理管理制度執(zhí)行力，是提高護(hù)理人員解決問題能力的有效方式。通過開展QCC活動，組織成員對護(hù)理健康教育中的缺陷進(jìn)行原因分析，集思廣益制定改進(jìn)措施，圈員們普遍有被尊重、被認(rèn)可、自我實現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)工作熱情，積極主動地完成既定目標(biāo)，提高工作質(zhì)量[16]。

3.3 QCC可提高腦卒中患者對健康教育護(hù)理工作滿意度 通過QCC對腦卒中患者對健康教育護(hù)理工作滿意度的干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，合并效應(yīng)顯示QCC能夠顯著提高腦卒中患者對健康教育護(hù)理工作滿意度。在實施QCC過程中，一方面護(hù)理管理可以延伸至臨床一線護(hù)士，成為全員參與、全員監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的一種持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量的活動[17]。圈員運用自身掌握的方法解決問題，自身價值得到了最佳發(fā)揮，并且使集體榮譽感增強，進(jìn)而推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理，培養(yǎng)了護(hù)士的綜合能力，提升了護(hù)理整體素質(zhì)，健康教育的提升效果明顯；另一方面QCC可以讓圈員與患者的溝通交流增加，組成圈的一線護(hù)理人員的意見和建議得到尊重，自由發(fā)表意見并提出解決方法，更加充分滿足了患者及其家屬對健康教育的需求，減少了健康教育的盲目性和隨意性，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系，患者滿意度自然得到有效提高[18,19]。

3.4 本研究存在的不足及對未來研究的建議 經(jīng)檢索國內(nèi)外各常用數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，國外QCC應(yīng)用于各種疾病患者健康教育的相關(guān)文獻(xiàn)缺乏，故本研究納入的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)。且因QCC實施特點實現(xiàn)雙盲、分配隱藏以及同期隨機對照試驗較為困難，所以缺乏高質(zhì)量的RCT研究，而以非隨機非同期對照試驗為主。所納入的11篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量處于較低水平，證據(jù)強度低于高質(zhì)量RCT研究，因此對本Meta分析得出的結(jié)果應(yīng)保持審慎的態(tài)度。因此，未來的研究方向需要設(shè)計科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖綬CT研究，以探索QCC對于腦卒中患者健康教育的干預(yù)效果，提高相關(guān)研究質(zhì)量及證據(jù)強度等級，乃至為相關(guān)指南的制定提供試驗依據(jù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作實踐。

4.結(jié)論

本研究顯示，QCC可顯著提高腦卒中患者健康教育知曉率以及對健康教育護(hù)理工作滿意度，值得推廣應(yīng)用于相關(guān)患者的康復(fù)護(hù)理中。雖然目前研究中隨機對照試驗數(shù)量較少，研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)方面存在一定的臨床異質(zhì)性，但QCC仍是值得在護(hù)理工作促進(jìn)健康教育中應(yīng)用推廣。當(dāng)然，確切的臨床效果仍有待于多中心、大樣本的隨機對照試驗加以證明，以便為腦卒中患者的健康教育護(hù)理工作提供更可靠的證據(jù)。