鄭永詠 趙慶玲 任欣鷺

重癥支氣管哮喘是指診斷正確，合并癥已消除或得到妥善處理，需要高劑量吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他控制藥物和(或)全身皮質(zhì)類固醇激素治療才能維持控制或仍不能控制的哮喘[1]。重癥支氣管哮喘通過常規(guī)治療臨床癥狀和體征改善不佳，患者多在短時(shí)間內(nèi)病情迅速加重，合并呼吸衰竭須及時(shí)救治，減少并發(fā)癥，降低病死率，改善預(yù)后[2]。今選擇重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者116例，觀察NPPV的治療效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年12月昆明市延安醫(yī)院急診科收治的重癥哮喘并Ⅱ型呼吸衰竭患者116例，所有患者多在哮喘發(fā)作4小時(shí)內(nèi)就診。就診患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除面部畸形、嘔吐頻繁、嚴(yán)重胃腸脹氣、意識(shí)障礙、呼吸驟停及嚴(yán)重肝腎功能障礙者。將116例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組，治療組58例，對(duì)照組58例。兩組患者在性別、年齡、病程及急性加重時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)支持及常規(guī)藥物治療，即生命體征監(jiān)測(cè)、持續(xù)低流量吸氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑、抗炎、氨茶堿并關(guān)注水電解質(zhì)平衡。治療組在此基礎(chǔ)上盡快實(shí)施NPPV。在此之前做好解釋工作，緩解患者的焦慮及恐懼情緒；給予鼻面罩，頭帶固定。選用S/T模式，吸氣壓力14～18cmH2O，呼氣壓力4～8cmH2O，呼吸頻率12～18次/分，氧流量5L/min，通氣時(shí)間14～20小時(shí)/天，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察通氣前及通氣后2小時(shí)、4小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)及48小時(shí)動(dòng)脈血的pH值、PaO2、PaCO2及SaO2%值；嚴(yán)密觀察治療期間的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間(天)的比較。通氣2小時(shí)后若血?dú)夥治鲋笜?biāo)無改善且病情持續(xù)進(jìn)展則立即行氣管插管給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者通氣后血?dú)夥治銮闆r 兩組患者治療后相同時(shí)段動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH值，PaO2，PaCO2均有不同程度改善，但治療組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較 治療組治療有效率、氣管插管率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率及住院天數(shù)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.2224，6.2226，4.0865，4.0865，P=0.0126，0.0126，0.0432，0.0432)均P<0.05。住院天數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果P<0.01。見表3。

3.討論

在急診科搶救重癥哮喘合并呼吸衰竭患者時(shí)常用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、抗炎、氨茶堿并維持水鹽電解質(zhì)平衡，但對(duì)此類患者治療效果常不佳，容易出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能衰竭甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。若及時(shí)使用NPPV，可大大緩解上述嚴(yán)重并發(fā)癥，明顯緩解缺氧，降低二氧化碳潴留，這項(xiàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用[5]。NPPV中，通過正壓通氣來克服氣道阻力，降低患者耗氧量，有利于減輕呼吸肌疲勞，再通過外加呼氣末正壓來對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，從而有利于機(jī)體提高氧合效果，利于排出二氧化碳[6]。

表2 兩組患者血?dú)夥治霰容^

注：兩組相同時(shí)間比較P<0.05。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

若哮喘狀態(tài)治療不及時(shí)，則會(huì)發(fā)展成為心律失常、呼吸肌疲勞及呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全，降低患者生活質(zhì)量。加之大部分患者對(duì)治療方案、預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)了解不足，造成治療依從性降低，嚴(yán)重影響治療效果及患者快速恢復(fù)[7]，故采取有效措施勢(shì)在必行。早期采用NPPV治療可以改善氧合，緩解呼吸衰竭、心功衰竭的狀況，避免出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，在發(fā)病初期改善病情有重要意義[8]。

NPPV治療不需要?dú)夤芮虚_或氣管插管，有效避免了有創(chuàng)通氣治療時(shí)感染等并發(fā)癥，同時(shí)能夠有效地保證通氣和通氣模式正常進(jìn)行，人機(jī)對(duì)抗較少，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生較少。由于是無創(chuàng)，患者容易接受，在治療過程中患者可以說話進(jìn)食等[9]。若NPPV治療2小時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果無改善或病情加重，說明NPPV治療無效，立即改用有創(chuàng)通氣治療。在本文中治療組有2例行氣管插管改有創(chuàng)通氣，占本組例數(shù)3.45%；而對(duì)照組行氣管插管改有創(chuàng)通氣治療者有10例，占對(duì)照組例數(shù)17.24%，有顯著差異。治療組在治療48小時(shí)后，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，臨床癥狀和體征亦有效緩解。

本文觀察表明，治療組pH，PaO2，PaCO2，SaO2四項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)治療2小時(shí)后即出現(xiàn)變化，48小時(shí)后上述指標(biāo)基本恢復(fù)正常。與相同時(shí)段的對(duì)照組相比P<0.05，效果皆優(yōu)于對(duì)照組。兩組臨床結(jié)局相比較，治療組氣管插管率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、死亡率及住院天數(shù)均低于對(duì)照組，兩組相比P<0.05，說明NPPV治療可讓重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情迅速緩解；進(jìn)一步比較兩組有效率亦有差異P<0.05治療組優(yōu)于對(duì)照組。故在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以NPPV治療重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭可提高有效率，改善預(yù)后，安全度亦高[10]。

綜上所述，NPPV治療重癥支氣管哮喘合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效，優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)便，值得推廣。