任芳華 劉雅平 蔡 駿

營養(yǎng)不良是指機體處于一種能量、蛋白質或其他特定營養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)，對身體功能產生明顯改變。有研究提示，10%～57%的住院患者存在營養(yǎng)不良，其中12%～42%的患者存在嚴重營養(yǎng)不良，需要進一步實施營養(yǎng)治療方案[1～3]。惡性腫瘤患者處于嚴重營養(yǎng)不良的高風險區(qū)，30%～40%的患者伴隨體重明顯減輕和嚴重營養(yǎng)不良[4]。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況與腫瘤類型、部位、大小及分期密切相關。消化道和中、晚期腫瘤對機體營養(yǎng)狀況影響明顯大于非消化道腫瘤或早期腫瘤。

營養(yǎng)狀況的評定是對胃腸腫瘤患者采取恰當營養(yǎng)管理的關鍵因素，營養(yǎng)風險篩查-2002(NRS2002)和患者主觀整體評估(PG-SGA)是臨床常用的兩種評估工具。維生素D為人體一種重要的甾體類激素，除具有經典的調節(jié)體內鈣磷平衡，還具有抗腫瘤、調節(jié)免疫、防治代謝綜合征等更為廣泛的骨外生物學效應。近年來大量臨床和流行病學研究提示[5～7]，維生素D在腫瘤防治和治療方面發(fā)揮重要作用，直腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后與維生素D缺乏顯著相關[8]。

1.資料和方法

1.1 一般資料 2016年6月至2018年6月入住龍華醫(yī)院腫瘤科診斷為胃腸癌的患者160例，胃癌Ⅲ期40例，Ⅳ期45例，共85例；大腸癌Ⅲ期30例，Ⅳ期45例，共75例。男性患者99例，女性患者61例，年齡范圍在18～80歲，平均年齡為(60.41±10.30)歲。納入標準：①經病理學診斷明確的Ⅲ期、Ⅳ期胃腸癌患者；②意識清楚，能進行語言交流；③自愿簽署知情同意書，配合研究者；④無自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑。排除標準：①不符合上述納入標準者；②入選前1個月內服用影響鈣、磷代謝的藥物和維生素D或其類似物；③同時患有內分泌代謝疾病(如糖尿病、甲狀腺功能亢進及腦垂體前葉功能亢進等)、消化系統(tǒng)疾病(如潰瘍性結腸炎等)、嚴重肝炎肝硬化、結核病、寄生蟲病、急性心衰、嚴重腎功能異常等非腫瘤因素導致的營養(yǎng)代謝疾病患者；④心、肺、肝、腎等嚴重功能不全者及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 營養(yǎng)風險篩查：由課題組專業(yè)人員負責“營養(yǎng)風險篩查-2002量表(NRS-2002)”填寫，量表評價患者是否存在營養(yǎng)風險。營養(yǎng)風險總評分包括營養(yǎng)狀況評分、疾病狀況評分及年齡評分。評分≥3分：患者有營養(yǎng)不良風險，應進行營養(yǎng)干預；評分<3分：上述營養(yǎng)篩查每周進行1次。

1.2.2 營養(yǎng)狀況評估：患者主觀整體評估(PG-SGA)是專門用于腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估的工具[9,10]。PG-SGA包括患者自我評估及臨床醫(yī)師評估兩方面：①自我評估：體質量、進食情況、胃腸癥狀及活動和身體功能，4方面合計評分計為A；②臨床醫(yī)師評估：疾病與營養(yǎng)需求、代謝方面的需要及體格檢查，評分分別計為B、C和D。總評分即為A、B、C、D之和，評分范圍0～35分，總分值越高營養(yǎng)狀況越差。PG-SGA總評估包括定量評估與定性評估，兩者相關性良好，即A級表示營養(yǎng)良好(0～3分)；B級表示中度或可疑營養(yǎng)不良(4～8分)；C級代表嚴重營養(yǎng)不良(>8分)。

1.2.3 理化指標：入院后第二天清晨(6:30am)空腹抽檢血清學指標：血常規(guī)、肝腎功能電解質、腫瘤指標、血清25(OH)D。

2.結果

2.1 胃腸腫瘤患者營養(yǎng)狀況評估 經卡方檢驗，胃腸癌患者營養(yǎng)風險存在統(tǒng)計學意義(χ2=9.19，P=0.0024)，胃癌營養(yǎng)風險高于大腸癌；胃癌Ⅳ期營養(yǎng)風險高于Ⅲ期，但無統(tǒng)計學差異(χ2=0.79，P=0.3750)；大腸癌患者Ⅳ期營養(yǎng)風險高于Ⅲ期，但無統(tǒng)計學差異(χ2=0.78，P=0.3768),見表1、表2、表3。經非參數檢驗，胃癌營養(yǎng)不良發(fā)生率高于大腸癌，且重度營養(yǎng)不良發(fā)生率較大腸癌高，但無統(tǒng)計學差異(Z=-0.99，P=0.3206)；胃癌Ⅳ期營養(yǎng)不良發(fā)生率高于Ⅲ期，且重度營養(yǎng)不良發(fā)生率較Ⅲ期高，但無統(tǒng)計學差異(Z=-0.81，P=0.4184)；大腸癌Ⅳ期營養(yǎng)不良發(fā)生率高于Ⅲ期，且重度營養(yǎng)不良發(fā)生率較Ⅲ期高，但無統(tǒng)計學差異(Z=-0.39，P=0.6991),見表1、表2、表3。

表1 胃腸癌患者經NRS-2002及PG-SGA營養(yǎng)評定比較

表2 胃癌Ⅲ期、Ⅳ期患者經NRS-2002及PG-SGA營養(yǎng)評定比較

表3 大腸癌Ⅲ期、Ⅳ期患者經NRS-2002及PG-SGA營養(yǎng)評定比較

2.2 胃腸腫瘤患者血清25(OH)D臨床分布評估 納入血清25(OH)D水平研究的胃癌患者85例，大腸癌患者75例，經非參數檢驗分析，胃癌患者血清25(OH)D不足高達83.53%，嚴重不足45.88%；大腸癌患者血清25(OH)D不足57.33%，嚴重不足25.33%，胃癌患者的血清25(OH)D水平明顯低于大腸癌患者的血清25(OH)D水平(見表4)。

表4 胃腸癌患者血清25(OH)D分布情況

注：兩組之間相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不同營養(yǎng)狀況胃腸腫瘤患者血清25(OH)D分布評估 胃癌無營養(yǎng)風險組與存在營養(yǎng)風險組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即存在營養(yǎng)風險患者血清25(OH)D總體水平低于無營養(yǎng)風險者；胃癌不同營養(yǎng)狀況患者血清25(OH)D差異有統(tǒng)計學意義(P<0.005)，重度營養(yǎng)不良組總體水平低于營養(yǎng)良好組及中度或可疑營養(yǎng)不良組(P<0.005)，見表5。

表5 不同營養(yǎng)狀況胃腸癌患者血清25(OH)D評估

注：①與無營養(yǎng)風險組相比差異有統(tǒng)計學意義(*P<0.05)；②與營養(yǎng)良好組相比差異有統(tǒng)計學意義(★P<0.05)；③與中度或可疑營養(yǎng)不良組比較差異有統(tǒng)計學意義(▲P<0.05)。

3.討論

胃腸惡性腫瘤是一種嚴重危害機體健康和生命的全身性疾病，異常腫瘤細胞侵犯消化道(口腔、咽部、食管、胃)，引起局部疼痛或腫瘤梗塞而使進食困難，食物的攝入和吸收減少。但腫瘤細胞代謝消耗的能量和營養(yǎng)物質遠遠超過正常組織細胞，而且這種消耗伴隨腫瘤的生長而增加，加重機體營養(yǎng)代謝障礙，引發(fā)胃腸生理功能紊亂，逐步出現惡病質狀態(tài)，導致多臟器功能衰竭，機體失代償而死亡。一項采用PG-SGA針對胃腸腫瘤手術患者的營養(yǎng)狀況評估提示，胃腸腫瘤患者手術前嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率2.3%，術后高達26.3%，圍手術期營養(yǎng)不良患者實施全腸外營養(yǎng)支持可以減少非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，存在營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持，明顯改善患者臨床結局，術后并發(fā)癥感染概率減少，住院時間縮短及死亡風險降低[11,12]。此外，抗腫瘤化療或放療引起的營養(yǎng)不良常常波及腫瘤患者臨床結局。常規(guī)放、化療在抑制消化道腫瘤細胞生長的同時，也殺滅了很多正常組織細胞，誘發(fā)一系列消化道及骨髓毒性反應，造成患者免疫力低下，營養(yǎng)狀況差，降低患者生存質量，影響治療方案實施，是造成患者死亡的直接原因之一。需要化療的術后患者，良好的營養(yǎng)狀態(tài)減少化療藥物毒副反應，提高腫瘤細胞對化療藥物敏感性。有研究表明，營養(yǎng)不良降低患者自身免疫功能，增加患者術后感染風險，與患者術后發(fā)病率和死亡率密切相關[13,14]。

以上證實，胃腸腫瘤患者營養(yǎng)狀況與其預后轉歸密切相關。本研究發(fā)現Ⅲ期、Ⅳ期胃腸腫瘤住院患者存在較高營養(yǎng)風險，胃癌存在營養(yǎng)風險60%，大腸癌36%，Ⅲ期、Ⅳ期胃腸腫瘤住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，胃癌營養(yǎng)不良發(fā)生率為57.65%，嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率為30.59%，大腸癌營養(yǎng)不良發(fā)生率為52%，嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生率為22.67%。胃癌患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于大腸癌，分析為以下幾個原因：①胃腸癌發(fā)病機制的差異：流行病學研究提示，高鹽膳食、食品霉菌污染、烘烤燒焦食品等與胃癌發(fā)病有關。胃癌俗稱“貧窮病”，大腸癌俗稱“富貴病”，高蛋白質、多脂肪、少谷物、少蔬果的膳食模式是發(fā)病的主要因素，大腸癌患者基礎營養(yǎng)狀況優(yōu)于胃癌患者；②病理改變的異同：早期胃癌病灶局限，深度不超過黏膜下層。進展期胃癌病灶廣泛，深度超過黏膜下層，侵及肌層、漿膜或黏膜外。腫瘤表面凹凸不平，伴有糜爛、深大潰瘍，缺少聚合皺襞，造成胃的蠕動減弱，胃有效容積變小，胃蛋白酶及胃泌素分泌減少，影響消化吸收功能。大腸癌高發(fā)部位為直腸，其次為乙狀結腸，早期局限于結直腸黏膜及黏膜下層，進展期侵及固有肌層，患者排便習慣及糞便性狀發(fā)生改變；③手術的影響：胃的近端及遠端次全切除術或全胃切除術，造成胃的局部解剖及生理功能損害，引起機體消化吸收不良，主要體現為：胃容積減小，熱卡攝入量減少；由于幽門括約肌的喪失，食物通過速度加快，輸送時間縮短，與消化酶混合不充分，曠置十二指腸的重建術(Roux-en-Y)使食物不經過十二指腸，同時胃酸及胃泌素的缺乏，使得十二指腸分泌促胰液素—膽囊收縮素明顯減少而且延遲，食物進入30分鐘后，膽汁和胰液才排入空腸，這種胰液、膽汁和食物的不同步，導致吸收不良。以上說明，以胃癌為主的上消化道腫瘤營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良發(fā)生率均高于以大腸癌為主的下消化道腫瘤。

維生素D是維持人體生命所必須的營養(yǎng)素，人體內的維生素D來自兩個途徑，即經皮膚內轉化形成(內源性維生素D)和經口攝入獲得(外源性維生素D)。皮膚中的7-脫氫膽固醇經日光中的紫外光照射通過光化學反應轉化為沒有活性的維生素D；外源性維生素D來自食物，魚蛋奶類等食物維生素D含量豐富。維生素D的主要循環(huán)代謝產物是25(OH)D。25(OH)D水平反映了維生素D通過皮膚合成及經食物攝取的情況，是國際上用來衡量機體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標，維生素D每日膳食推薦量(RDAs)為600IU/d(1～70歲)，800IU/d(≥71歲)；25(OH)D水平高于20ng/ml(50nmol/L)為維生素D充足，12～20ng/ml(30～50nmol/L)為維生素D不足，小于12ng/ml(30nmol/L)為維生素D嚴重不足[15]。1937年，Peller和Stephenson指出，生活中增加日光照射能降低癌癥的發(fā)生風險[16]。1980年，Garland等基于內源性維生素D可由皮膚經日光中紫外線照射產生的理論，提出維生素D是結直腸癌高發(fā)保護因素的假設[17]。臨床研究證實，直腸癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌等多種癌癥的發(fā)生與較低維生素D水平顯著相關[6,18,19]。

本研究發(fā)現Ⅲ期、Ⅳ期胃腸腫瘤患者血清25(OH)D水平總體偏低，胃癌患者中高達83.53%存在血清25(OH)D不足，45.88%的患者存在嚴重不足；大腸癌患者57.33%存在血清25(OH)D不足，25.33%的患者存在嚴重不足，胃癌患者的血清25(OH)D水平明顯低于大腸癌患者的血清25(OH)D水平。分析其中原因：①胃腸腫瘤患者經過手術治療后，胃的部分或全部切除導致其有效容積減少，進食量及胃酸分泌減少，脂肪消化吸收障礙，小腸對脂溶性維生素A、D等吸收不良；②晚期胃腸癌患者由于骨骼肌的進行性消耗、自身免疫力低下、長時間放化療及四肢乏力等因素的影響，活動力普遍降低，大部分患者傾向于室內靜坐或臥床，室外日光暴露機會明顯減少；③胃的主要功能是受納和貯存食物，將其磨碎，與胃液充分混合，進行物理性及化學性消化；大腸的主要功能是吸收水分、貯存糞便，對營養(yǎng)物質消化吸收影響??；④胃癌患者術后消化道的重建影響殘胃排空，引起消化系統(tǒng)神經體液的系列改變，小腸排空時間的縮短，消化液和食糜的不同步性導致術后營養(yǎng)素吸收不良。

胃腸腫瘤患者經過外科手術治療之后，由于胃腸道重建、疼痛及臥床等因素，使得胃腸道消化吸收及排空功能受限，影響營養(yǎng)物質消化吸收。常規(guī)放化療治療使得消化道腫瘤細胞生長受到抑制，很多正常組織細胞也被殺滅，誘發(fā)一系列骨髓抑制、消化道毒性反應，經口攝食減少，影響患者營養(yǎng)狀況，降低臨床治療療效。本研究中，胃癌組存在營養(yǎng)風險患者血清25(OH)D水平明顯低于無營養(yǎng)風險患者；胃腸腫瘤患者營養(yǎng)狀況越差，血清25(OH)D水平越低。因此，臨床上可以把血清25(OH)D濃度作為胃腸腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)評估的輔助指標之一，建議胃腸腫瘤患者日常飲食中增加維生素D的攝入，尤其是魚類、蛋黃和瘦肉、乳類等維生素D含量豐富的食物；合理安排戶外活動時間，增加戶外日光暴露機會，定期監(jiān)測血清25(OH)D水平。